老中醫談中藥講解：中醫藥治療慢乙肝研究進展

制川烏用先煎嗎

慢乙肝在我國是一種很常見又很難根治且具有傳染性的一種疾病。早在2006年全國乙型肝炎流行病學調查表明，我國一般人群乙型肝炎表面抗原（HbsAg）攜帶率為7。18%。其進一步發展會導致肝硬化、肝癌，嚴重影響人們的身心健康，給國家和社會造成巨大的經濟負擔。祖國醫學博大精深，對慢乙肝的治療方法很多，有中藥、針灸、推拿、情志療法等等，本文就國內近15年中藥內服治療乙肝做一綜述。

一、乙肝的中醫病因病機

對乙肝的病因病機，國內學者認識不一，但歸納起來不外“溼”、“疫”、“毒”、“虛”四個方面。四個方面聯絡密切，且“疫毒”常相提並論。

“溼”包括溼熱和寒溼，側重溼邪論的：溼熱是慢性乙肝的主要病因，而七情、飲食、勞倦等只是使疾病加重或遷延、復發的原因。溼熱邪毒之所以能長期潛伏於人體內，其原因在於人體正氣不能祛邪外出，正邪長期處於對峙局面。慢性乙肝的原始病因為溼熱夾毒，溼毒損傷肝臟繼發肝氣鬱滯和血絡瘀阻。溼熱疫毒侵襲是慢性乙肝的主要致病因素，肝膽、脾胃不和是臟腑病變的基礎，氣滯血瘀是病變發展的基本過程，氣血陰陽虧損是病程遷延日久的必然結果。

“疫”是指有傳染性，“毒”的含義非常廣泛，傳統毒邪指六淫之甚及六淫之外的一些特殊致病物質，如“風氣相搏、變成熱毒”及疫癘之毒、蛇毒等。側重疫毒論的有：肝炎病邪為疫毒，肝炎疫毒的特點除了毒邪致病的共同特徵外，還具有專一性：某種疫毒邪氣專入某臟腑經絡，專發為某病，不同肝炎疫毒的毒性各異，感染不同的疫毒，形成甲、乙、丙、丁、戊等種種不同的肝炎，臨床表現與預後轉歸亦各有特點。乙肝病毒是一種至陰至寒的戾毒，最易損傷陽氣，將慢乙肝病因歸為“寒溼疫毒”。乙肝病邪是“疫毒”深伏肝體，又入血分與溼熱互結，阻滯肝絡百脈，溼毒膠固，痞寒中焦，伏邪在血分，這是乙肝久治不愈，療效不顯的癥結所在。

“虛”指正氣虛弱，側重正虛觀點的有：慢性乙肝主要是由於人體正氣不足，感受溼熱疫毒之邪（HBV），侵入血分，內伏於肝，影響臟腑功能，損傷氣血，導致氣機逆亂而變生諸症。與下列因素有關：酒食不節損傷脾胃；勞欲過度耗傷氣陰；思慮過度氣血鬱滯。總病機是感受溼熱疫毒，病位在肝，病性是本虛標實，虛實夾雜。慢乙肝病因病機為：脾虛溼盛，邪毒入侵，脾失健運。疫毒入侵人體，加之脾虛溼困，內外合邪，鬱而化熱，溼熱搏結，阻滯氣機，燻蒸肝膽引起急性發病。溼熱內蘊，羈留不去，致病情遷延不愈。

還有的認為乙肝外因為“溼熱疫毒”，內因為“正氣虧虛”：慢乙肝的病機是溼熱疫毒滯留，蘊結不解，氣血紊亂，臟腑失調。病因有內因外因，外因是溼熱疫毒內侵，內因是正氣不足。張田倉等［10］認為溼毒為乙肝之病因，正氣虛弱為乙肝病毒侵入人體之條件，且溼毒侵襲，先伏衛分，依次至氣分、營分、血分，病情漸重。慢性乙肝病位在肝，與脾、胃相關。病因病機是正氣不足，感受溼熱疫毒之邪，而致肝氣鬱結，失於疏洩，橫乘脾胃，加上溼困脾胃，脾失健運，胃失受納，氣血生化乏源，導致肝失血養，其氣不得條達；脾虛則溼濁不化，溼熱蘊蒸日久，溼性重著，邪毒稽留，故肝鬱、脾虛、溼熱三者相互關聯，惡性迴圈，病情遷延不愈。

乙型肝炎屬祖國醫學溫病範疇，與溼溫相近，而又有其特殊性。病因為感受“疫溼”。病邪侵入人體後，藏於膜原，成為伏邪。若因外感或內傷等因素則引動伏邪而發病，病位在中焦脾胃。中氣實則病在陽明，多兼少陽三焦；中氣虛則病在太陰，多兼厥陰風木。若胃熱素盛，邪毒逆傳心包，則為急黃。邪戀日久則氣血生化乏源，肝腎陰虛，病入下焦營血，出現積聚、鼓脹、出血等證。

以伏氣溫病理論為指導認為乙肝病毒為一種伏氣或伏邪，其性質屬“疫毒”範疇，且多為溼熱之毒。乙肝病毒伏於人體何時發病，往往與人體正氣盛衰，或時氣的引發有關。即當人體正氣充盈，機體清除病毒能力強時，不發病；若乏力或疲勞等因素導致正氣不足，邪氣相對旺盛時，則發病。

二、慢乙肝的中藥治療

慢乙肝的中藥治療目前國內學者在用中藥治療乙肝方面主要有辨病論治和辨證論治兩種，辨病論治即用固定方劑加減來治療乙肝，辨證論治則是根據辨證，處以不同方劑進行治療。

2.1辨病論治

用神丹加味湯為基礎方，藥用制附子（先煎）、制川烏（先煎）各15g，紅參（另煎）10g，生黃芪50g，姜半夏12g，茯苓、青龍皮、寒穀子、七爪龍、雪蓮根、丹參各18g，生大黃（後下）15g，生甘草20g。並分為肝氣鬱結、氣血瘀滯、肝腎虧虛、溼鬱成痺四型加減治療。共治療慢乙肝1119例，結果患者身體素質改善，特別是抗疲勞和耐寒能力明顯增強，不適症狀亦隨之減輕或消失。特別是肝纖維化改善顯著，肝纖維化異常733例患者，B超檢查和肝纖維化指標檢測兩項均復常（382例）率52。2%，其中顯效（ALT復常、HBVDNA、HBeAg、HBsAg均陰轉176例）率15。8%，有效（ALT復常、HBVDNA、HBeAg、HBsAg仍為陽性626例）率55。9%。

自擬活血乙肝康湯：虎杖20g，溪黃草15g，田基黃15g，白花蛇舌草15g，苦參12g，銀花10g，赤芍12g，白芍12g，丹參15g，田七15g，莪術10g，大黃8g，柴胡10g，枳殼8g，太子參15g，黃芪15g，女貞子15g，白朮10g。治療慢性活動性乙型肝炎120例，結果顯示在保護肝功能和病毒學指標轉陰方面有明顯療效。

自擬抗乙肝病毒湯治療慢性乙型肝炎120例，基本方由白花蛇草10g，苦參10g，半支蓮10g，虎杖15g，茵陳15g，梔子10g，黃芪15g，白朮15g，黨參15g，女貞子10g組成，血瘀者加丹參；腎虛者加淫洋藿、枸杞子；溼熱重者加重樓。結果顯示其在改善症狀，保護肝功能，降低HBVDNA方面有較好療效。

自擬乙肝方治療慢性乙型肝炎105例，藥物組成：茵陳30g，柴胡12g，蚤休、生苡仁各20g，香附、陳皮、枳殼、赤芍、白朮、丹參、半枝蓮、山楂、五味子各10g，板藍根、神曲、麥芽各15g，甘草6g。配合臨床加減，腹脹者加蒼朮、厚朴各10g；便秘者加大黃6g；久病氣虛乏力者加黃芪15g，黨參10g；右脅部疼痛者加羌活10g。與西藥對照組（口服拉米夫定及甘利欣膠囊）相比，在改善肝功能，降低HBVDNA方面有明顯優勢。

2.2辨證論治

國內曾先後在4次專業會議上對慢性乙型肝炎的證型標準進行了標準的規範：1984年全國肝炎會議（南寧）提出應分為肝鬱氣滯證、溼熱未盡證、肝鬱脾虛證、肝腎陰虛證、肝鬱血瘀證等5型；1990年第六屆全國病毒性肝炎會議（上海）提出分為肝膽溼熱證、肝鬱脾虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、瘀血阻絡證等5型；1992年中國中醫藥學會內科肝病專業委員會制定的《病毒性肝炎中醫辨證標準（試行）》中分為溼熱中阻證、肝鬱脾虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、瘀血阻絡證等5型；1993年中國中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會提出應分為肝氣鬱結證（含肝胃不和證、肝脾不調證）、脾虛溼盛證、溼熱內蘊證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、血瘀證等6型，且各證可以相兼。從總體來看，證型的分類有相同的地方，也有不一致的地方，這與慢性乙型肝炎臨床表現複雜多變，再加之中醫辨證的特殊性等有著密切的關係。

國內醫生學者在慢乙肝辨證方面與以上證型大同小異，也有學者從衛氣營血辨證治療乙肝，還有的從中醫體質理論辨證治療乙肝。

將乙肝分為：肝膽溼熱、脾虛溼滯、血瘀邪戀三型。肝膽溼熱型治以清熱利溼，藥用茵陳、焦山梔、白花蛇舌草、虎杖根、鬱金、生薏苡仁、車前子、柴胡、枳殼、茯苓、敗醬草、陳皮等。脾虛溼滯型治以健脾化溼，解毒。藥用茵陳、炒蒼、白朮、白茯苓、炒薏苡仁、制半夏、淫羊藿、仙茅、六月雪、平地木、敗醬草、白花蛇舌草、廣木香、陳皮、焦三仙等。血瘀邪戀型治以柔肝、活血、解毒。藥用茵陳、制大黃、鬱金、澤蘭、三稜、莪術、石見穿、丹參、黃芪、當歸、馬鞭草、土茯苓、敗醬草、白花蛇舌草、六月雪、平地木等。共治療乙肝大三陽42例，結果：有效34例，無效8例。從治療結果看，21例肝膽溼熱型中，有效19例，無效2例；脾虛溼滯14例，有效12例，無效2例；血瘀邪戀型7例，有效3例，無效4例。這表明肝膽溼熱型效果最好，脾虛溼滯型次之，血瘀邪戀型效果最差。

根據乙肝的臨床表現常分以下4型以辨證施治。（1）溼熱蘊結，毒邪熾盛型：治以清熱解毒，利溼退黃，方用自擬四草四黃湯加減（龍膽草、雞骨草、金錢草、田基黃、茵陳、大黃、黃連、黃芩、黃柏、梔子、蚤休、虎杖、鬱金、豬苓、甘草）。（2）肝失疏洩，氣滯血瘀型：治以疏肝解鬱，活血化瘀，方用丹梔逍遙散合三甲散加減（牡丹皮、炒梔子、柴胡、當歸、赤白芍、鬱金、枳殼、土元、炮山甲、雞內金、制鱉甲、茯苓、虎杖、甘草）。（3）脾腎陽虛，氣血不足型：治以溫補脾腎，益氣養血，方用補中益氣湯合四神丸加減（黃芪、土白朮、柴胡、升麻、補骨脂、木香、吳茱萸、澤瀉、五味子、車前子）。肝病陽虛也可加用肉桂、黑附子、鹿茸、紅參等。（4）肝腎陰虛，相火妄動型：治以滋補肝腎，清瀉相火，方用一貫煎合知柏地黃丸加減（當歸、白芍、川楝子、山藥、山萸肉、澤瀉、丹皮、知母、黃柏、生熟地、枸杞子、砂仁）。並在臨床觀察中發現，慢性肝病以陽虛血瘀者居多。

按衛氣營血辨證治療乙肝，辨證分型有：溼毒伏衛、溼毒入氣、溼毒中阻、溼毒熾盛、溼毒傷陽、溼毒入營、氣營兩潘、熱灼營陰、溼毒入血、溼毒迫血、溼毒痰瘀互結等。

運用中醫體質理論將人分為5型：氣虛型、氣鬱型、火熱型、陰虧型、痰溼型。後根據體質分型加減治療用藥。

2.3其他療法

溼熱疫毒蘊伏肝臟血分是慢乙肝的初始條件和啟動因素，並根據慢乙肝致病因素的多樣性、涉及臟腑病位的多元性、症狀表現的複雜性，制定了混沌療法，自擬Ⅰ號方，功效清熱利溼、解毒醒脾；Ⅱ號方疏肝健脾理氣；Ⅲ號方滋補心腎；Ⅳ號方行氣活血。按Ⅰ→Ⅱ→Ⅲ→Ⅳ→Ⅰ的順序迴圈交替服用，每個方劑服用3天，3個迴圈為1個療程。臨床取得良好效果。

2.4名老中醫經驗

名老中醫經驗鄧鐵濤認為治療乙肝驅邪不忘扶脾，不可長期過用苦寒之藥，益氣健脾活血貫穿始終，久病當滋水涵木。

關幼波認為治療乙肝扶正為主，驅邪為輔，整體調節人體的臟腑平衡，扶正重在溫補中州，使脾胃健運則氣血生化有源，正氣不衰，同時注重調補肝腎，活血化痰。

活血化痰。辨治慢性乙肝，辨氣血最為關鍵。他將慢性乙肝分為“氣分肝炎”和“血分肝炎”兩種基本證型，分別創制了柴胡解毒湯和柴胡活絡湯。氣分肝炎以清熱利溼解毒、調理氣機為主，兼以疏通血絡；血分肝炎既要清熱解毒、調暢氣機，同時也要活絡祛瘀、養血和血。還要注意肝炎初期慎用補法。

慢乙肝的病機為“腎虛邪伏”，治療上補腎清毒、疏肝活血為基本治法。補腎能增強機體免疫力，增強抗病毒能力，所選藥物有杜仲、桑寄生、續斷、狗脊、女貞子、何首烏、枸杞子。清毒能祛除病邪，維護正氣，儲存律液，根據毒之盛衰，可選用貫眾、蚤休、山豆根、板藍根等。疏肝則肝氣條達，氣機通暢，氣血調和，臟腑陰陽平衡，根據病情選用柴胡、白芍、枳實、香附、佛手、川楝子、鬱金、素馨花等。活血能消散瘀血，加速血液迴圈，根據體質虛實，可選用桃仁、懷牛膝、澤蘭、牡丹皮、劉寄奴、蘇木等。

總之，目前中醫藥治療乙肝的局面是百家爭鳴，眾說紛紜。有的側重清熱解毒，有的側重活血化瘀，有的側重滋補肝腎，有的側重健脾益氣。但總的趨勢是辨病與辨證相結合，並根據現代藥理實驗，選取一些有抗病毒效果的、降酶保肝的、提高免疫力的中藥加入方中。

慢乙肝是一種難治性疾病，西醫從抑制病毒複製和調節免疫入手，但治癒率（HBVDNA、HBsAg均轉陰）很低，在目前國內文獻報道的中醫治療乙肝的治癒率也很低，且治癒標準不一。究其原因是沒有很好的發揮中醫特色，沒有從慢乙肝的真正病因病機入手，中醫西化嚴重。中醫特色是整體觀念和辨證論治，我們應該在整體觀念的指導下，發揮辨證論治的優勢，將患者身體調整到陰平陽秘、氣血調和的健康狀態，自然能治癒乙肝，有種說法是：西醫治病，中醫治人。我們不能被病牽著鼻子走，而要注重治人，這樣才能治癒乙肝。

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