經方組合的解讀與臨床運用舉隅(二)：經方合時方

砂仁30克過量嗎

1、真武湯吳茱萸湯合潛陽丹治療血管性頭痛

驗案舉隅--6

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周某，男，67歲，退休教師，1997年7月26日初診：

患者身體素好，多年來經常頭部冷痛，終年不能脫帽，即使大熱天仍然如此，起因於十餘年前冬天，外出淋雨所致。經過無數次檢查，三年前確診為血管性頭痛。患者自訴頭部疼痛劇烈，發冷發緊，得熱稍舒，口不渴，大便乾結，每頭痛時，即頭部大量出冷汗，血壓升高，眼珠發紅，持續半小時左右，頭痛消失，眼珠紅色消退，血壓也恢復正常。察其面容晄白，舌胖淡，苔白膩，脈浮緊，時值夏天，仍然頭戴絨帽，取帽以後，觸控其頭部，感到頭皮發，冷汗粘手。此為陽虛寒凝，當溫陽散寒，處以真武湯合吳茱萸湯加減：

附片10克 白朮10克 茯苓10克 白芍10克 生薑10克 半夏10克 黨參10克 炙甘草10克 白芥子10克 麻黃5克 細辛5克 吳茱萸15克 砂仁20克 龜板各15克 地龍30克 紅糖30克（同煎） 五劑。

1997年8月5日二診：服上方後，疼痛完全緩解，精神好轉。仍用原方5劑，吳茱萸改為5克，每劑加雪蓮花一朵，製成蜜丸，每服10克，日二次，早晚各一次。服完一料，大約兩個半月之後，疼痛不再，至今未發，冬天也無須帶帽。

組方解讀

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本案屬於寒證頭痛，有陽氣虛寒、虛陽上浮、寒溼凝聚三種病機，故一診選用真武湯合吳茱萸湯、潛陽丹三方合方。患者正在發病，疼痛劇烈，因而吳茱萸之用，超過常量，加紅糖同煎，是出自蒲輔周先生的經驗，可以減緩大量用吳茱萸帶來的溫燥之弊，再加麻黃、細辛、白芥子，以通陽、溫寒、化痰，增強止痛的作用，其中暗合麻黃附子細辛湯於中。患者又見舌苔白膩、脈浮緊，頭痛發作時，每每額上冷汗，眼珠發紅，血壓升高，這揭示了另外一種病機，即為寒溼內盛、逼陽上浮所致，原方不能完全解決，故加大量砂仁溫陽化溼，龜板、地龍潛陽，合用了鄭欽安先生的潛陽丹。

仲景治療各種陽虛寒溼的方劑，都以溫陽、通陽、滲利為法，沒有芳香化溼。葉天士雲“通陽不在溫，而在利小便”，首創芳香化溼之法，徐靈胎評曰：“治溼不用燥熱之品，皆以芳香淡滲之藥，疏肺氣而和膀胱，此為良法”。但葉天士的芳香化溼，是針對溼熱交纏而設的，而清末四川名醫鄭欽安則針對寒溼內盛、逼陽上浮的病機，創制了一首“潛陽丹”，藥僅四味：附子24克溫陽，龜板6克潛陽，甘草15克和中，砂仁30克化溼，砂仁量大如此，其辛溫芳香之性，既可入脾，溫化寒溼，又可入腎，納氣歸原。如此病機闡釋，如此組方思維，無疑對仲景學說，是一大貢獻。因為患者脈浮緊、舌苔白膩、額上冷汗，血壓升高，病機與寒溼內盛、逼陽上浮相符，故合用潛陽丹以芳化潛陽，並加地龍一味，取其鹹寒潤下，既可監製全方，不使其過於辛熱，又有降壓通便的作用，防止變生它證。

2、柴胡桂枝湯合二妙散、止痙散治療身體疼痛

驗案舉隅--7

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周某，女，62歲，農民，2010年4月24日初診

患者四肢疼痛酸脹多年，遇到天氣變化或勞累加重，時發時愈，做過各種檢查，類風溼因子不高，有輕度腰椎骨質增生，飲食二便尚可，最近周身疼痛，右下肢從臀部到小腿脹痛厲害，活動稍舒，躺下尤劇，以致心煩不眠，舌淡苔薄黃，脈弦細。處以柴胡桂枝湯合二妙散、止痙散：

柴胡10克 桂枝10克 白芍30克 炙甘草10克 黃芩10克 黨參15克 半夏10克 生薑10克 大棗10克 黃柏10克 蒼朮10克 蜈蚣1條 全蠍10克 七劑

2010年5月2日二診：

服上方後，臀部及小腿脹痛顯著好轉，全身痠痛也有改善，頸部不適，精神疲倦，舌淡，脈弦細。原方加減：

柴胡10克 桂枝10克 白芍30克 炙甘草10克 黃芩10克 黨參15克 半夏10克 生薑10克 大棗10克 黃柏10克 蒼朮10克 葛根30克 黃芪30克 七劑

2010年5月10日三診：

服上方後，頭頸部及上身疼痛全部緩解，精神亦好轉，僅臀部留有酸脹感，脈舌同前，仍然用原方加減：

柴胡10克 桂枝10克 白芍30克 炙甘草10克 黃芩10克 黨參15克 半夏10克 生薑10克 大棗10克 黃柏10克 蒼朮10克 木瓜30克 懷牛膝15克 薏仁30克 黃芪30克 當歸10克 七劑

服後臀部的酸脹感也消失，一如常人

組方解讀

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經方中治療因為風寒溼熱導致周身疼痛的方劑不少，大多數以溫陽散寒利溼清熱為治，如烏頭湯、白朮附子湯、麻黃杏仁薏苡甘湯、桂枝芍藥知母湯等等。臨床治療，習慣於用經方者，常常根據辨證論治的需要，選取以上方劑。然而柴胡桂枝湯的立意卻與以上方劑有顯著的不同。《傷寒論》第151條雲“傷寒六七日，發熱，微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”從證候來分析，“支節煩疼”是指四肢煩勞痠疼，雖不劇烈，但纏綿不已；從方劑的組合來分析，是由小柴胡湯與桂枝湯合方，兩方都以“和法”為治療原則，而不是以祛風、散寒、去溼、止痛為目的。這種病痛，最常見於中老年或體質比較虛弱的患者，最容易在勞累過後、天氣變化、季節更替時發生，各種檢查都顯示不出有嚴重疾病，用藥偏涼、偏溫患者都感覺到不適。這是身體虛弱或年齡趨於衰老，肌肉筋骨不勝勞累，不能適應溫差、溼度變化所致，這種因為身體不能和調而出現的病痛，不能當做風溼一類病來治療，應當視為“亞健康狀態”，採用“和法”調治，故以小柴胡湯與桂枝湯合用，和陰陽，和表裡，和營衛，和氣血。全方藥性平和，不偏溫，不偏涼，具有調補與治療兼施的特點，故在中老年人和亞健康人群中運用很廣。疼痛是因為氣候變化引起的，如開春季節溼熱萌生，則合用二妙散，即加蒼朮、黃柏；如屬勞累所致，則合用當歸補血湯，煩疼而致睡臥不安，再加雞血藤、酸棗仁、茯神；如疼痛以臀部腿部為甚者，則合用四妙散，即二妙散加懷牛膝、苡米；如疼痛牽涉到頸部，則合用葛根湯，即加葛根；如疼痛劇烈，則合用止痙散，即加蜈蚣、全蠍等。

3、桂枝茯苓丸合黃連解毒湯、五味消毒飲、犀角地黃湯治療痤瘡

驗案舉隅--8

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尚某，女，27歲，2010年6月15日初診：

臉上長痤瘡幾年，色紅密集，擠壓時疼痛，有白色分泌物，每月經前加重。4月份未行經，5月份行經2次，六月份尚未來月經，常經期紊亂，經色暗，經量較少，偶爾有血塊，腹不痛，大便難解，一年四季手足冷，察之面色晦暗，面板油重，舌暗紅苔黃膩，脈弦細。處以桂枝茯苓丸合黃連解毒湯、仙方活命飲加減：

肉桂10克 茯苓10克 丹皮10克 桃仁10克 赤芍10克 大黃10克 梔子10克 黃連10克 黃芩10克 黃柏10 連翹15克 乳香5克 沒藥5克 花粉10克 浙貝10克 皂刺5克 炮甲5克 三劑為蜜丸，每日2次，每次10克，飯後開水送服，大約可以服一個半月。

2010年8月3日二診：

上方服完後，手足冷、大便秘結顯著改善，臉上痤瘡不再發作，但月經仍然不對期，原方繼續服一料，並以加味逍遙散調治，數月而愈。

劉某，女，24歲，2009年10月5日初診：

從18歲起開始長痤瘡，延綿不斷，天熱時痤瘡變紅、變大，甚至化膿，觸之疼痛，月經提前、量多，大便偏乾結。察之面色紅，舌苔薄黃，脈沉澀。處以桂枝茯苓丸合犀角地黃湯、五味消毒飲：

桂枝10克 茯苓10克 丹皮10克 桃仁10克 赤芍10克 大黃炭10克 黃連10 黃芩10 水牛角15克 生地30 銀花30克 連翹15克 蒲公英15克 野菊花15克 紫花地丁15克 天葵子10 克 三劑為蜜丸，大約可以吃兩個多月，每日2次，每次10克

2009年12月7日二診：

服上方後，痤瘡開始好轉，月經提前、量多的情況改善，大便通暢，脈舌如前，仍然用原方為蜜丸繼續吃三個月，後以原方去五味消毒飲加凌霄花、茜草、藏紅花為蜜丸消除痤瘡留下的疤痕，告知避免熬夜，服辛辣、發物及油炸食品

組方解讀

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痤瘡為青年男女易患的疾病，現今中年人發病的亦復不少，除了西醫認為的雄激素過高容易導致之外，日常油脂、蛋白攝入過多，抽菸、喝酒、熬夜，也是其中重要的原因。

中醫一般從火毒熾盛或溼熱蒸燻兩途入手治療，用五味消毒飲、仙方活命飲、黃連解毒湯等煎劑，有時有效，有時無效，爆發期有效，慢性期無效，長期服用則患者感到全身乏力，食慾下降，此為過用寒涼所致。臨床報道桂枝茯苓丸加大黃可以治療痤瘡，透過通陽活血的途徑使鬱火消散，痤瘡平息，患者多有手足冷、大便不暢等證候。

但較為嚴重的痤瘡，此方則效果不理想。以上說明痤瘡的治療，需要通陽活血與清熱解毒兩者結合。

我常以桂枝茯苓丸加大黃為主，痤瘡散大、紅腫為甚者，則合用五味消毒飲；痤瘡硬結、分泌物多者，則合用仙方活命飲；痤瘡密集、油脂較多者，則合用黃連解毒湯。

患者明顯有手足冷、舌質暗的，桂枝改用肉桂，加強其通陽的作用；大便稀溏的，去大黃，酌加少量乾薑；月經提前量多色紅的，合用犀角地黃湯涼血；面板油脂特多的，加豬牙皂角化痰。一概製成蜜丸或水丸，便於緩圖，長期服用，以避免湯劑的寒涼過度。配合得當，臨床效果頗佳。

4、

麻黃附子細辛湯、桂枝茯苓丸合百損丸、陽和湯治療股骨頭壞死

驗案舉隅--9

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胡某，女 65歲，農民2009年11月10日初診：

患腰腿疼痛十多年，從去年開始，出現左側臀部以下骨頭疼痛流脹，跛行，不能任力，每走十餘步即須休息，怕冷，飲食二便尚可。西醫診斷有腰椎骨質增生，椎間盤突出，左側股骨頭壞死。察之面色不華，舌暗淡，脈沉緩無力。擬用麻黃附子細辛湯、桂枝茯苓丸、百損丸、陽和湯加減：

麻黃8克 附子10克 細辛5克 肉桂3克 丹皮10克 桃仁10克 赤芍10克 白芥子10克 炮甲5克 蜂房10克 鹿角膠10克 炮姜5克 土鱉蟲10克 三七片10克 雞血藤30克 七劑

2009年11月20日二診：

上方服後，療效顯著，流脹基本消失，痛稍減，擬用原方為蜜丸常服：

麻黃10克 附片15克 細辛5克 肉桂5克 丹皮10克 桃仁10克 赤芍10克 茯苓10克 乾薑5克 乳香10克 沒藥10克 三七15克 琥珀10克 血竭10克 續斷15克 補骨脂15克 杜仲10克 骨碎補10克 雞血藤15克 炮甲10克 白芥子10克 全蠍10 蜂房10克 鹿角膠15克 土鱉蟲15克 白芍15克 自然銅15克 地龍15克 龜板膠15克 小海馬15克 二劑為蜜丸，每日2次，每次10克，大約可以服兩個月

2010年2月12日三診：

上方服完一料，疼痛大為減輕，跛行亦不明顯，腿腳有力許多，能夠行走幾百米，近日來天氣升溫潮溼，腰腿又覺得有些酸脹，擬用原方加蒼朮15克、黃柏15克，為蜜丸續服。一年後隨訪，病情穩定，行走自如，未繼續檢查。

附記：

2009年1曰29日，大年初四，我應邀赴上海為作家潘肖珏治病，潘女士患雙側股骨頭壞死第四期，只能坐輪椅，在服中藥的同時，堅持進行按摩、艾灸，積極探索食療、營養和各種自我保健的方法，經歷了一年多的綜合治理，終於獲得臨床治癒，能夠行走自如，經照片確認，原已凹陷的股骨頭壞死處，表面較為光滑，頭內長出了新的骨小梁，出現了不可思議的“奇蹟”。

她將自己求醫問藥以及自我診療的歷程，寫成了一部書《我們該把自己交給誰》（復旦大學出版社2011年1月），書中收載了我給她開的第一張處方：

熟地10克 鹿角膠10克 乾薑8克 桂枝10克 白芥子10克 雞血藤15克 紅景天10克 炙甘草10克 土鱉10克 穿山甲10克（研末沖服） 蜂房10克 骨碎補15克 仙靈脾10克 神曲10克

組方解讀

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麻黃附子細辛湯溫陽散寒，走經脈，桂枝茯苓丸通陽活血，走絡脈，兩方合用，對於寒客經絡、陽氣受阻、血脈不通引起的肢體疼痛，往往有很好的療效。然而對於這種或因寒氣入骨、或因跌打損傷導致痰瘀交阻、股骨頭得不到營養而壞死的頑疾來說，單憑以上兩方溫通的力量有所不遞。我從《蒲輔周醫療經驗集》中得到一首“百損丸”，據蒲老介紹，“此方為老中醫口授方，我得此方已六十餘年，治跌打損傷，不論內傷臟腑，外傷筋骨，以及勞傷經絡。並治遺精、腳弱、腰膝痠痛，諸虛日損，久服自效。功專滋補肝腎、強壯筋骨，活血消瘀，續斷傷，補骨髓，純屬以通為補，而無滯補之弊。”從我的臨床閱歷來看，本方所適合的病機，應當是由瘀致虛、由虛致瘀、虛瘀夾雜的病症，特別適合於骨頭的退行性疾病。原方取法於著名的“青娥丸”，以補骨脂、骨碎補、杜仲、續斷、肉蓯蓉補腎，強筋壯骨；當歸、黑豆、雞血藤、川牛膝補血、通經絡、利腰膝；沉香理氣，三七、血竭、琥珀活血止痛。全方補消兼施，藥性平和。我借鑑朱良春先生用動物藥的經驗，更將海馬、全蠍、土鱉、鹿角霜等融入方中，多年以前，用來治療中老年腰腿退行性骨病，取得普遍的療效。在本案中，我嘗試將兩首經方溫通的作用與此方治療骨病的效果結合起來，治療股骨頭壞死，初步積累了一點經驗。

5、

小青龍湯、烏梅丸合縮泉丸、玉屏風散治療過敏性鼻炎

驗案舉隅--10

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辛某，女，39歲，2005年6月5日初診。

患過敏性鼻炎十餘年，每天早晨打噴嚏、鼻癢、流清涕如水，須持續一個多小時，不能自止，四季無差別，天冷尤劇，做過各種檢查，服過多種中西藥，均療效不顯，近年來，嗅覺下降，月經尚正常，白帶較多清稀。察之患者面白，舌胖淡，津液多，口不渴，小便少，偶爾黃，脈弦細。擬用小青龍湯合縮泉丸加減：

麻黃10克 桂枝10克 炙甘草10克 細辛5克 乾薑10克 半夏10克 白芍10克 五味子10克 益智仁10克 烏藥10克 山藥30克 黃芪30克 白朮10克 防風10克 蟬蛻5克 殭蠶10克 服十四劑。

7月1日二診：上方服後，噴嚏、鼻癢、流清涕程度減輕，時間也縮短，但月經提前一週，量多，白帶偏黃，如豆腐渣狀，月經前後陰搔癢，有慢性陰道炎，口苦，咽微痛，舌苔薄黃，脈細數，擬用烏梅丸加減：

烏梅60克 黃柏15克 黃芩15克 麻黃10克 乾薑5克 細辛5克 桂枝10克 附子10克 川椒5克 炙甘草10克 當歸10克 黃芪50克 防風10克 白朮15克 苦參10克 白鮮皮15克 蟬蛻10克 殭蠶10克 訶子10克 蛇床子15克 川槿皮15克 蘇合香10克 露蜂房10克 五味子10克 烏藥10克 益智仁10克 山藥15克 二劑為蜜丸，每天兩次，每次10克，大約可服兩個月

服上方兩料後，過敏性鼻炎基本治癒，嗅覺逐漸改善，追蹤三年，未曾復發

組方解讀：

過敏性鼻炎以打噴嚏、流清涕、鼻癢為主要證候，從病機上分析，多為肺寒挾有水飲，用小青龍湯是為正宗。然而，有時效果並不理想，特別是反覆發作的過敏性鼻炎，一味溫散，反而使肺氣更傷，故必須標本兼顧，本案一診採用了小青龍湯、玉屏風散、縮泉丸三方合方。縮泉丸本為治療腎氣虛冷、膀胱失約、小便頻數而設，曾讀一位中醫前輩的書，他認為：過敏性鼻炎涕流不止者，當用縮泉丸，因為肺腎母子相通，共同完成通調水道的作用，固下即可以攝上。這個觀點頗有創意。三方合用，以小青龍湯溫肺化飲，玉屏風散益氣固表，縮泉丸溫下攝上，溫散與補益、固攝熔鑄一爐。用藥後，雖然取得初步療效，究竟藥性偏溫，帶發了慢性陰道炎，出現月經提前、瘙癢、口苦、舌苔薄黃等熱像，說明本案的病機較為複雜，下焦有伏熱，必須清熱堅陰，且不適合於用湯劑求速效，故二診改用烏梅丸合玉屏風散、縮泉丸，製成丸劑緩圖。針對過敏性鼻炎的特殊情況，烏梅丸中以黃芩代黃連，加訶子酸收、專走肺竅，與烏梅相配，收斂止流的作用大增，再加苦參、白鮮皮、蟬蛻、殭蠶、蛇床子、川槿皮等，以清熱、祛風、止癢。方中的蛇床子、川槿皮，很少有人內服用於止癢。我從朱良春先生的著作中讀到蛇床子可治咳嗽咽喉癢（《朱良春醫集》2006：336）試用於臨床，確實有效。朱良春先生善用白槿花治療過敏性結腸炎，白槿花長沙藥店無貨，只好用川槿皮代替，亦有效。蛇床子性溫，川槿皮性寒，兩者同用，則不溫不涼，我常用於鼻癢、咽癢、面板搔癢、陰癢等症，感覺比傳統止癢抗過敏的對藥如荊芥、防風，蟬蛻、殭蠶等效果要好。