打麻藥無效是吸什麼毒？抗擊呼吸道疾病的一系列疾病之哮喘綜合

打麻藥無效是吸什麼毒

　　【概述】

哮喘（asthma）是由肥大細胞、嗜酸性粒細胞和T淋巴細胞等多種細胞參與的慢性氣道炎症。慢性氣道炎症、可逆性氣道阻塞、氣道反應性增高是其臨床特點。臨床上表現為反覆發作的喘息、氣促、胸悶和/或咳嗽等症狀，多在夜間或凌晨發作。本病是一種常見病，我國患病率約1%。

　　【診斷】

根據典型的臨床症狀和病史即反覆發作性氣喘、胸悶、咳嗽和兩肺可聞哮鳴音，發作有某種誘因，症狀可因用支氣管擴張藥或自行緩解，並排除其他疾病，可初步診斷。肺功能檢查，FEV1降低，提示氣流阻塞；支氣管擴張試驗，吸入支氣管擴張藥後，降低的FEV1恢復15%為陽性。可作為哮喘的診斷依據。支氣管激發試驗測定FEV1或PEF較吸藥前降低20%以上，表示氣道反應性增高。

此外，目前常採用皮內試驗和點刺試驗或透過體外測定血清中特異性IgE來檢測和確定過敏原，但均有一定侷限性。支氣管激發試驗，對職業性哮喘的診斷有重要意義。

　　【治療措施】

特應性變應原及可能誘因的迴避是治療的基本原則。常規治療包括抗炎和支氣管擴張劑的應用。

①糖皮質激素是目前治療哮喘的首選藥物。因糖皮質激素可下調前炎因子的產生，阻止Th2型細胞因子合成和釋放，抑制嗜酸性粒細胞增殖活化、抑制基因轉錄，誘導嗜酸性粒細胞凋亡從而抑制氣道炎症。可全身給藥，如予甲基潑尼松龍、氫化考地松、潑尼松（靜脈或口服）亦可可吸入糖皮質激素氣霧劑如二丙酸倍氯松（Clomethasone Dipropionate，必可酮）、布的奈得（Budesonide，普米可）等。

②β2受體激動劑，如羥甲異丁腎上腺素（沙丁胺醇，舒喘靈）、叔丁喘寧（喘康速）、酚丙喘寧（Fonoterol）等，吸入後可迅速擴張支氣管，緩解支氣管痙攣。

③肥大細胞穩定劑色甘酸二納、白三烯受體阻滯劑安可來及抗組織胺藥酮替酚等，均有一定治療作用。

④茶鹼類藥物因抑制磷酸二脂酶而有支氣管擴張作用，國內仍廣泛應用，有短效氨茶鹼及茶鹼緩釋劑。

免疫治療在哮喘治療中佔有重要地位。對激素依賴型或激素抵抗型哮喘，可用免疫抑制劑治療，如氨甲喋呤、環孢黴素、三乙醯竹桃黴素（TAO）和金製劑等。為了增強機體的非特異免疫力或矯正免疫缺陷，可應用免疫調整或免疫增強劑，如胸腺肽、轉移因子、菌苗等。

脫敏療法（SIT）是哮喘的一種特異性免疫治療，用於過敏原明確又難以避免的中、輕度慢性哮喘，可減輕發作，青年和兒童患者效果較好。由於對脫敏療法治療哮喘的療效尚有不同意見，且其治療時間長、起效慢，並有引起嚴重過敏反應的危險，因而使該療法的廣泛應用受到限制。 1997～1998年，WHO和歐洲變態反應與臨床免疫學會先後提出了關於哮喘患者採用SIT治療的建議：a。多種過敏原或非過敏原所致者，SIT無效；b。青少年效果比老年人好；c。SIT注射必須在無症狀期進行；d。患者FEV1在70 % pre以上；e。花粉哮喘是良好適應症；f。對動物過敏又不願放棄飼養者可行；g。交鏈黴菌和分枝孢子菌屬過敏者可行SIT。此外，抗原製作必須標準化，對多種抗原過敏者不宜施行脫敏療法。

　　【病因學】

病因複雜，包括遺傳和環境因素，IgE介導的肥大細胞被啟用所致的Ⅰ型超敏反應是發病的重要因素，但不能解釋全部病因。

　　1、 遺傳因素

發病有家族性，提示遺傳因素與發病相關。目前已經明確許多基因參與發病。總IgE及特異性IgE（sIgE）的產生及氣道的高反應性均為特定基因控制。研究提示，常染色體11q、12q、13 q上有控制IgE的反應性的基因，過敏性哮喘與第11染色體上D11S97的DNA多型性有關。

　　2、 誘發因素

哮喘誘發因素很多，按發病誘因，可將哮喘分為：過敏性（allergic），佔哮喘症的60%，多於兒童期起病，有家族史，常伴有其他特應性過敏症，30%左右可進入成年期，但引起死亡者少見；特發性（idiopathic），佔過敏症的30%，多發年齡多大於40歲或嬰幼兒（infants），很少伴發其他特應性過敏症，無家族史，誘因不清，可變成慢性，甚至引起死亡；其他型，佔哮喘症的10%，發病年齡不定，很少伴發其他特應性過敏症，無家族史，誘因可為阿司匹林、麴黴、癌等，預後不定。

a。特異性變應原 常見有季節性的過敏原，如花粉（草、樹）；常年性變應原如屋塵、塵蟎、動物毛屑、黴菌及職業性抗原等，侵入途徑大多為吸入。食物、化學制品、藥品等，也可以經胃腸道、面板接觸或注射引發哮喘。過敏原引起哮喘的機制屬於Ⅰ型超敏反應。

b。呼吸道感染 兒童期呼吸道感染與哮喘發生有密切關係，呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、流感病毒等的感染，能刺激機體產生特異性IgE，也能直接刺激肥大細胞釋放介質。此外，病毒感染引起的氣道上皮損傷和神經末梢暴露，也與氣道反應性增高有關。

c。觸發因素 大氣汙染、煙塵、運動、冷空氣刺激、精神刺激以及社會、家庭、心理等因素均可誘發哮喘，但這些因素可能僅是促使氣道狹窄誘發哮喘的動因，並非真正病因。

d。藥物 致哮喘藥物主要有阿司匹林類（包括阿司匹林、消炎痛、安乃近、布洛芬等），其作用機制為抑制花生四烯酸環氧化酶代謝途徑，使舒張支氣管的PGE2降低，白細胞三烯（LT）增加。其中LTC4、D4、E4等具有強烈的支氣管收縮作用。β2受體阻滯劑，如心得安，區域性麻醉劑，如布比卡因、利多卡因等，可能因刺激迷走神經而引起哮喘；血管轉化酶抑制劑，如卡託普利、依那普利等，能降解緩激肽酶，使緩激肽降解減少。

　　【發病機理】

哮喘的發病機制主要是Ⅰ型超敏反應（過敏性），但用Ⅰ型超敏反應並不能解釋氣道高反應性等現象的全貌。氣道炎症是哮喘的病理基礎。

當變應原進入體內後，被樹突狀細胞等抗原提呈細胞加工並遞呈給T細胞，在T細胞上的CD28 與樹突狀細胞上的B7分子及其分泌的IL-1、IL-12等的相互作用下，T細胞分化為Th2細胞，Th2細胞分泌的IL-3、IL-4、IL-5、IL-13和TNF-α、GM-CSF，其中IL-3、IL-5和GM-CSF影響嗜酸性粒細胞分化、成熟及存活，而IL-4、IL-5、IL-13 和TNF-α則對上調粘附分子VCAM-1，後者可使中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、單核細胞黏附於血管內皮或向血管內皮遷移。IL-4、IL-13則促進B細胞向IgE合成細胞分化，此過程需B細胞上的CD40及T細胞上的CD40配體相互作用的有效訊號。Th1細胞分泌IL-2、IL-12、IFN-γ，能抑制IgE合成及其介導的Ⅰ型超敏反應。因此，Th1 / Th2細胞比例和功能失衡，在哮喘發病機制中起重要作用。IgE合成後經啟用肥大細胞和嗜酸性粒細胞，使其脫顆粒並釋放炎性介質而引發氣道炎症，進而引發哮喘。氣道中的嗜酸性粒細胞被啟用後，產生IL-8及RANTS，使更多的嗜酸性粒細胞向炎症部位滲透。

氣道高反應性為哮喘特徵之一，是氣道炎症的結果。氣道炎症導致氣道損傷，造成上皮脫落、神經末稍暴露、微血管滲漏和平滑肌收縮等多種因素均使氣道對刺激的反應性增強。

　　【病理改變】

哮喘的主要病理改變包括氣道上皮細胞脫落，粘膜水腫，上皮下纖維增生，平滑肌增生、肥厚，支氣管粘膜嗜酸性粒細胞、單核細胞、肥大細胞等浸潤，基底膜肥厚。組織學改變主要表現為氣道炎症和上皮損傷。可有組織水腫，氣道壁肥厚，毛細血管充血，平滑肌增生，粘膜下腺體增生。基底膜下纖維沉積，見於長期慢性哮喘患者，可造成不可逆性氣道阻塞。

　【臨床表現】

典型症狀為發作性喘息、咳嗽和哮鳴。哮喘可突然發作，持續數分鐘、數小時至數天，自行或用藥後消失。常有既往發作史。發作可有某種激發原因，如吸入或接觸過敏原、上呼吸道感染、運動、精神刺激等。哮喘發作時可見肺部呈過度充氣狀態，呼氣音延長，可聞及哮鳴音。嚴重哮喘患者常表現煩躁不安、呼吸輔助肌收縮明顯、呼吸頻率和心率增快、奇脈。出現胸、腹反常運動和紫紺提示病情危重。

　　【鑑別診斷】

支氣管哮喘應注意與喘息性支氣管炎、左心衰竭產生的心源性哮喘、由於大氣道腫瘤產生氣道梗阻的呼吸困難、肺嗜酸粒細胞浸潤症以及小兒細支氣管炎引起的喘鳴相鑑別。