陳有信教授談糖尿病黃斑水腫誘發因素及處理辦法

黃斑水腫能治好嗎

編者按:

剛剛過去的COA·2017依然將會議重點放在住院醫師培訓方面，但也有不同的地方，比如還關注各學科的學術進展，關注人文關懷，營造醫師之家等。大會副會長陳有信教授在接受《國際眼科時訊》採訪時，簡單介紹了會議亮點之後，還深入介紹了他對於糖尿病患者黃斑水腫的原因分析以及處理方法。

糖網患者發生黃斑水腫的誘發因素

糖尿病是我國一個嚴重的公共問題，患者中大概有30%會有視網膜病變。糖尿病視網膜病變又分為增殖期和非增殖期，在非增殖期糖尿病視網膜病變中，其實最最影響視力的是糖尿病黃斑水腫。

糖尿病黃斑水腫雖然因人而異，但是還是有些誘發因素。首先就是內分泌科眼科大夫經常說的，

血糖血壓血脂

，這三個所謂的“三駕馬車”，一定要進行嚴格控制，如果這三樣控制不好，有可能糖尿病視網膜病變進展就會快，糖尿病患者的水腫也會加重；糖尿病控制不好，除了眼睛還有腎臟功能的損害，甚至衰竭。腎臟衰竭之後，視網膜病變一般會加重，尤其黃斑水腫要加重；還有一些患者到了增殖期，需要進行

鐳射治療

，治療以後因為鐳射的反應，也會導致黃斑水腫的加重；當然也有一些患者天生就屬於易感人群，很多人很多年也不得糖尿病視網膜病變，有的人可能患糖尿病五六年之內就發生糖尿病視網膜病變，加上血糖血脂血壓控制的不好，就更加重糖尿病視網膜病變的發生，隨著微血管損傷嚴重，血管屏障功能不良，黃斑水腫也就隨之加重了。

對於糖尿病黃斑水腫如何處理?

從根上說，對於糖尿病黃斑水腫還是要

基礎治療

，

也就是血糖、血壓、血脂的控制

。這一點需要糖尿病大夫與患者共同努力來控制，而眼科大夫在這一點上會有些無能為力。第二點，因為糖尿病黃斑水腫屬於微血管疾病，所以應該從

微迴圈

這個角度來進行處理，包括有些藥物的使用。比如羥苯磺酸鈣，它就有改善微迴圈的作用。這方面也是可以考慮使用的。

以上是從改善微迴圈，改善屏障功能的角度來說的，但是對已經發生水腫的該怎麼治療呢？最早在八十年代，ETDRS的研究表明黃斑區水腫進行

格柵樣或者是局灶性的光凝

，可以使得三分之一以上的患者黃斑水腫得到改善。但是鐳射的缺點就是它畢竟是一種有創的治療，現在我們一直在探索，比如

微脈衝鐳射治療

，目的就是最大程度的減低鐳射熱能的損傷。

自從2006年雷珠單抗上市以後，最初它的適應證是AMD，但在之後進行適應證的擴充套件，發現

抗VEGF藥物在治療糖尿病黃斑水腫當中也起到非常好的效果

，消除黃斑水腫非常快，非常有效。美國的糖尿病臨床研究網（DRCR。net）發表了非常多此方面的文章，表明雷珠單抗單獨治療黃斑水腫效果是非常好的。當然在我們國內我們還有康柏西普，也在做這個適應證，實際上我們在臨床已經進行了使用，實踐表明康柏西普治療黃斑水腫效果也是非常好的。所以抗VEGF藥物在治療黃斑水腫當中作用顯而易見。

另外還有研究表明，糖尿病視網膜病變是一種微血管炎症和神經元的病變。既然炎性因子在裡邊發揮作用，則可以使用抗炎藥物進行治療。現在有大量的臨床證據表明，

曲安奈德眼內注射也可以治療黃斑水腫

。還有一種

地塞米松緩釋製劑

，玻璃體腔注射也可以控制水腫。但是激素應用的問題就是有白內障和眼壓增高的風險，這些要注意避免。

所以，從治療角度上來說，現在的手段比較多。有鐳射治療，激素治療，當然還有

聯合治療

。有的時候單一的治療是不夠的，單獨打針，次數多了會有一定的感染風險，以及經濟上的壓力，患者內心的恐懼等，所以有時候我們也會加上鐳射聯合治療，以減少打針的次數。

當然對待黃斑水腫我們也要具體問題具體分析，如患者有沒有玻璃體黃斑牽拉，有沒有視網膜前膜，如果有這些因素，光打針也是不夠的，必須要手術才能解決。所以對於糖尿病黃斑水腫患者，我們還是要

個體化的分析

，包括分析患者的經濟條件，綜合考慮進行治療。

VIVID-EAST研究

VIVID-EAST研究，即玻璃體腔注射阿柏西普治療糖尿病性黃斑水腫療效觀察的Ⅲ期臨床試驗的研究結果。阿柏西普商品名叫Eylea，它是一個VEGF受體融合蛋白，在國外已經上市五六年了，在歐洲和美國已經做了Eylea治療糖尿病黃斑水腫人群的研究，結果表明，阿柏西普對於糖尿病黃斑水腫的消除和視力的提高，以及糖尿病嚴重程度的降低，都是非常有作用的。我領銜做的這個研究，應該是眼底領域第一個國際多中心研究。包括俄羅斯韓國等25個研究中心參與進來，而研究結果也非常可喜：每兩個月打一針，一年之後，患者視力大概提高12個字母以上，黃斑水腫的消除，糖尿病視網膜病變的嚴重程度以及提高15個字母的患者比例，都明顯高於鐳射治療組。這項研究現在已經在多個國際會議上進行了多次學術交流，相關文章也會很快發表。

抗VEGF治療和光動力治療的比較

對於脈絡模新生血管的治療，過去是沒有辦法的。一直到2000年美國FDA批准維替泊芬光敏劑上市，它可以特異性結合脈絡模新生血管，而對正常組織損害非常小，這種特異選擇性用於CNV的治療取得了一些非常好的效果。而到了2006年，抗VEGF藥物上市後，顯示出在提高視力方面優於光動力（PDT）療法。Anchor研究表明，PDT在提高視力方面沒有抗VEGF藥物雷珠單抗好。從那個時候起，抗VEGF藥物在治療CNV這一塊佔了很大的上風，大有取代光動力療法之勢。

隨著臨床研究的深入，發現在亞洲地區尤其是中國，在老年黃斑變性患者當中，有大約50%的患者屬於PCV，多項研究證明，PDT在消除PCV的這息肉狀病灶方面遠遠好於抗VEGF藥物。所以光動力療法在治療PCV這部分患者，我們是建議用的。

在其他方面，光動力療法也被廣泛使用。比如治療中心性漿液性脈絡膜視網膜病變，採用半劑量治療，成功率非常高，幾乎已成為大家的共識。對於一些在黃斑中心或者附近脈絡膜血管瘤的治療，我們非常建議採用光動力療法，甚至包括一些小的眼內的惡性腫瘤，比如說黑色素瘤，視網膜血管瘤，視網膜母細胞瘤，我們也嘗試著用光動力療法，取得了很好的療效。

所以光動力療法，依然在眼底還有很大的用處。在PCV的應用當中，還有很大的用武之地，如果能聯合抗VEGF藥物使用，在視力提高方面還會有更好的表現。

（來源：《國際眼科時訊》編輯部）

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