「骨傷科中醫診療方案」肩鎖關節脫位

肩鎖關節脫位中醫診療方案

一、診斷

（一）疾病診斷

1.中醫診斷標準

參照 1994 年國家中醫藥管理局釋出的中華人民共和國行業標準《中醫病症診斷療效標準》（ZY/T001。9—94）及《中西醫結合骨傷科學》（科學出版社，2008 年）。

（1）有外傷史。

（2）肩部腫脹，疼痛，活動受限，特別是外展活動受限。

（3）鎖骨外端隆起壓痛，向下按之可

回覆

，鬆手後又隆起。

（4）X 線攝片檢查可明確診斷。

2.西醫診斷標準

參照《臨床診療指南——骨科分冊》 中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009 年）。

（1）有外傷史。

（2）區域性腫脹、壓痛，外展及上舉時均困難，肩關節處有鬆動感。

（3）X 線片可明確移位情況，同時攝雙側肩鎖關節 Zanca 位片（球管射線向上成角10°-15°前後位）對比，可發現患側肩鎖外端與肩峰間距離較健側增大；有半脫位和全脫位之分（鎖骨外側端與肩端完全分離）。必要時拍應力位片，即患者兩手分別提重物約 2。5 公斤物件後拍肩鎖關節正位片。

圖1

圖 1 。 Zanca 位片 AC肩鎖關節Zanca 位片是在上肢負重與不負重情況下，投射角度與肩鎖關節呈10～15º夾角，有助於發現肩鎖關節部位小的骨折或者脫位。

圖2

圖 2。 腋位片 AC肩鎖關節腋位片可以證實鎖骨遠端相對於肩峰向後移位。

（Figure 1－2 From：Julie Y。 Bishop， Christopher Kaeding。 Treatment of the acute traumatic acromioclavicular separation。 Sports med arthrosc rev 。 2006；14（ 4）：237-245。）

（二）疾病分期

1。新鮮脫位：脫位 2 周以內。

2。陳舊脫位：脫位超過 2 周以上。

（三）病類診斷

Rockwood 分類：

I 級：

肩鎖韌帶損傷，喙鎖韌帶完整，肩鎖關節保持穩定；

Ⅱ級：

肩鎖韌帶斷裂，喙鎖韌帶損傷，常引起半脫位；

Ⅲ級：

肩鎖關節囊及喙鎖韌帶均完全斷裂，喙鎖間隙較正常增加 25-100％ ；

Ⅳ級：

為Ⅲ級伴喙鎖韌帶從鎖骨撕脫，同時伴有鎖骨遠端向後移位進入或穿出斜方肌；

V 級：

為Ⅲ級伴鎖骨自肩胛骨喙鎖間隙垂直方向移位較正常增加 100-300％ ，鎖骨位於皮下；

VI 級：

為Ⅲ級伴鎖骨外側端向下脫位，位於喙突下，此型別較為少見。（見圖三）

（圖三引自：Rockwood CA Jr。Disorders of the acromioclavicular joint。In：Rockwood CA Jr。Matsen FA Ⅲ。eds。The Shoulder。 Philadelphia：Sounders WB，1985。413-476。）

肩鎖關節脫位同時合併鎖骨遠端骨折則按 Rockwood 分類：

I 型：

輕度移位（韌帶間的）；

II 型：

骨折中度移位，內側到喙鎖韌帶：

A.

錐狀韌帶和斜方韌帶附著

B.

錐狀韌帶斷裂，斜方韌帶附著

III 型：

關節面骨折。

（引自：Rockwood CA， Green DP， Bucholz RW， et al。 Fractures in Adult。4nd Ed。 Philadelphia： lippincott-Raven publishers， 1996）

（四）證侯診斷

1。血瘀氣滯證：區域性腫脹，疼痛，活動受限。舌質暗，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黃，脈弦。

2。氣血不和證：區域性疼痛劇烈，痛有定處，活動明顯受限，痛處拒按。舌質暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黃，脈沉澀或脈弦。

3。肝腎不足證：痛纏綿日久，反覆發作，包括肝腎陰虛及肝腎陽虛證。陰虛證症見：心煩失眠，口苦咽乾，舌紅少津，脈弦細而數。陽虛證症見：四肢不溫，形寒畏冷，筋脈拘攣。舌質淡胖，脈沉細無力。

二、治療方法

（一）手法整復

1.適應症

（1）RockwoodⅠ、Ⅱ患者；

（2）大部分Ⅲ型患者；

（3）Rockwood V 型拒絕手術患者。

2.具體手法

患者取坐位，患側肘關節屈曲 90°，術者一手將肘關節向上託，另一手將鎖骨外側端向下壓，肩鎖關節即可得到復位。對於復位困難者，將上肢外展過舉抬高。

（二）外固定

1.適應症

（1）RockwoodⅠ、Ⅱ患者；

（2）大部分Ⅲ型患者；

（3）Rockwood V 型拒絕手術，簽署知情同意要求保守治療的患者。

2.各種外固定方法

可根據實際情況選擇使用：

（1）膠布固定法：

用寬膠布沿上臂縱軸，纏住鎖骨遠端與肘關節。前臂以頸腕帶懸吊胸前。如膠布帶鬆動，應隨時加固粘綁，以促進損傷關節囊及韌帶的修復。

（2）石膏圍腰及壓迫帶固定法：

患者直立位，兩上肢高舉，先上石膏圍腰，上緣平乳頭平面，下緣至髂前上棘稍下部，圍腰前後各裝一腰帶鐵釦，待石膏凝固乾透後，用厚氈 1 塊置於肩上鎖骨外端隆起部（不是肩峰部），另用一寬 3～5CM 皮帶或帆布帶，透過患肩所放置的厚氈上，將帶之兩端繫於石膏腰圍前後的鐵釦上，適當用力拉緊，使分離之鎖骨外端與肩峰接近同一平面，並不強調解剖復位，拍攝 X 線片無加重或改善後，以三角巾將患肢懸吊於胸前。

圖四 膠布固定法

（3）肩鎖固定帶固定法

首先將月牙形鎖骨墊3放置在肩鎖骨外端，然後將受傷側手臂從肩墊2下部的臂套22套入，將肩墊2的上部放在月牙形鎖骨墊3上，月牙形鎖骨墊3透過其外表面的定位魔術貼31固定在肩墊2內側全軟氈面層23上，將軟性帶21的外端繞過人體的另一側後，再穿過肩墊2前部外表面上的扣環翻轉搭扣固定牢固；然後將腋帶4繞過腋下固定在肩墊2外圍，最後將手放入手吊兜1內，手肘固定吊帶15的自由穿過第二連線環12和第三連線環14，利用手肘固定吊帶15上的魔術帶扣翻轉固定，至此固定完成。

圖5 多功能肩鎖固定帶示意圖

（4）其他外固定法

石膏條固定法、Zero 位外展支架固定法、雙“∞”字/斜“∞”字繃帶固定法、彈性繃帶加墊片固定法、各種加壓揹帶及支具、各式肩肘腋帶固定法，如 Kenny-Howard帶等。

圖六 Kenny－Howard 帶

（三）康復訓練

固定後，制動時間依據脫位分型而不同。Rockwood I～III 型可以在損傷後 1 周，在保護下（患者用對側手下壓鎖骨遠端的情況下）開始小幅度的鐘擺樣運動和被動外旋鍛鍊並持續 2～3 周，視情決定頸腕吊帶制動時間。一般 Rockwood I～II 型頸腕帶懸吊2～3 周；Rockwood III 型頸腕帶懸吊 4～5 周；Rockwood V 型患者，頸腕吊帶制動 6周左右，期間醫生指導功能活動。複診時骨科醫生應在保護性下壓鎖骨遠端時適當活動肩關節，有利於預防肩關節粘連。解除固定後可以予熱敷等減輕區域性疼痛與不適。當活動度達到正常側的 80％～85％。術後 4～6 個月時允許恢復體育運動。

（四）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥

1.早期

治法：活血化瘀、消腫止痛。

推薦方藥：血府逐瘀湯加減。當歸、生地黃、牛膝、紅花、桃仁、川芎、枳殼、赤芍、柴胡、桔梗、甘草等。

中成藥：傷科接骨片等。

2.中期

治法：舒筋活血、強壯筋骨。

推薦方藥：壯筋養血湯加減。當歸、川芎、白芷、續斷、紅花、生地、牛膝、牡丹皮、杜仲等。

中成藥：七釐膠囊等。

3.晚期

治法：滋補肝腎、舒筋活絡。

推薦方藥：六味地黃湯加減。熟地、山萸肉、山藥、當歸、茯苓、續斷、赤芍等。

中成藥：養血榮筋丸等。

（五）其他療法

在急性期可根據疼痛程度，選擇性使用塞來昔布、雙氯芬酸、鹽酸曲馬多等對症治療。外用藥物可選用雙氯芬酸乳膠劑及各類接骨續筋藥膏等，以促進損傷組織修復，但是應注意區域性面板過敏反應。恢復期可配合按摩和藥物燻洗。

（六）手術治療

1.適應症：

Rockwood Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型患者；

2.RockwoodⅢ型損傷：

（1）對美觀要求較高或者肩部面板菲薄；（2）從事反覆提舉重物的工種；（3）工作時肩關節長時間處於前屈＞90º位；RockwoodⅢ型經保守治療失敗（肩鎖關節放射影像學上有退行性改變，區域性仍有較多疼痛）患者。

3.手術治療的方法：

肩鎖間固定及韌帶修復或重建（克氏針、張力帶、螺紋針、鎖骨鉤鋼板、自體、異體或人工韌帶）；喙鎖間固定及韌帶修復或重建（Bosworth 螺釘韌帶重建、Endobutton，縫合錨釘等）；肌肉移位動力重建；鎖骨外端切除；肩鎖關節融合。

4.軟組織修復的保護：

一般術後應用頸腕吊帶制動 3～6 周，可減少早期的失敗。為了使軟組織修復，有時使用堅強的穩定方法。軟組織修復完成就應去除鋼板，一般術後 8～12 周時間。移除太早有重新撕脫及再脫位的風險，移除太晚則造成關節僵硬或內植物斷裂。

（七）健康指導

1.生活起居：

起居有時，寒溫有節。對患肢宜保暖，注意觀察患肢血運、感覺及手指活動，特別是防止出現外固定壓迫腋下神經、血管及區域性壓瘡的發生。根據病情及體力狀況，可選擇適當的運動，如散步等。

2.飲食調理：

飲食宜清淡、易消化，忌生冷油膩，魚腥發物。

3.情志調攝：

保持心情舒暢，避免急躁、悲觀等不良情緒影響。

三、療效評價

（一）評價標準

參照 Karlsson 標準。

1。不痛，有正常肌力，肩可自由活動，X 線片示肩鎖關節解剖復位，或半脫位其間隙小於 5mm；

2。滿意，病人訴微痛、功能受限，肌力中度，肩活動範圍在 90°～180°，X 線片示肩鎖關節間隙在 5～10mm；

3。差：疼痛並在夜間加劇，肌力不佳，肩活動在任何方向皆小於 90°，X 線片示肩鎖關節仍脫位。

（二）評價方法

按照 Karlsson 標準，對患者區域性疼痛、功能、肌力和 X 線片觀察結果進行評價。

宣告：內容來源於國家中醫藥管理局

編輯：小小

稽核：蟲哥