免疫治療不良反應處理策略（胃腸不良反應+肝臟不良反應篇）

隨著免疫治療在腫瘤治療領域的興起，越來越多的患者選擇使用免疫檢查點抑制劑，當然，有利就有弊，免疫治療也會帶來很多免疫相關不良反應。

之前我們介紹過免疫治療出現輸注相關不良反應和面板不良反應時的應對策略，本文將介紹免疫治療出現胃腸不良反應和肝臟不良反應時的解決方案。

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胃腸不良反應

胃腸不良反應主要包括

腹瀉和結腸炎

（症狀包括：水樣瀉、痙攣、裡急後重、腹痛、血便和黏液便、發熱）。出現血便和/或發熱應及時進一步全面檢查感染和胃腸道出血的其他原因，包括消化性潰瘍病（PUD）和惡性腫瘤出血。

若不良反應為

輕度

，即排便每天不超過基線4次且沒有結腸炎症狀。則考慮

暫停免疫治療

，並且接受洛哌丁胺或苯乙哌啶/阿托品治療，給予水化療法（水化療法是指在應用某些特殊藥物時，給予大量補液，減少藥物對機體損害，以降低腎臟毒性的一種治療方法），對患者進行密切監測。

若不良反應為

中度

（即排便每天超過基線4-6次、有結腸炎症狀、不妨礙日常生活活動）或

重度

【排便每天超過基線6次、有結腸炎症狀、妨礙日常生活活動、血液動力學不穩定、住院治療、其他嚴重併發症（如缺血性腸病、穿孔、中毒性巨結腸）】，需要進行

糞便檢測

以排除感染性病因（在為管理免疫相關不良事件（irAE）提供治療之前，不必等待檢測結果）；考慮腹/盆腔強化CT；考慮請胃腸科會診（結腸鏡檢查或可屈性乙狀結腸鏡檢查±食管胃十二指腸鏡檢查（EGD）與活檢）。

糞便檢測包括：胃腸道病原體/細菌培養核酸擴增檢測（NAATs）；艱難梭菌；卵&寄生蟲、賈第蟲、隱孢子蟲和溶組織內阿米巴的分子檢測；考慮小孢子蟲、環孢菌/等孢子菌；有條件時進行病毒病原體檢測；基於可利用的慣例，考慮乳鐵蛋白/鈣衛蛋白。

根據糞便檢測結果，若不良反應為

中度

，即

暫停免疫治療

，接受潑尼松/甲強龍1mg/kg/天治療；若2-3天內無反應，增量至2mg/kg/天，考慮加用英夫利昔單抗。

若不良反應為

重度

，不良反應為

3級

時，停止使用抗CTLA-4；毒性消除後考慮重啟使用抗PD-1/PD-L1；不良反應為

4級

時，

永久停用

引起毒性的免疫治療劑。考慮收住院給予支援治療，靜脈注射（IV）甲基潑尼松龍（2mg/kg/天），若2天內無反應，繼續類固醇治療，考慮增加英夫利昔單抗，如果英夫利昔單抗耐藥，考慮使用維多利珠單抗。

英夫利昔單抗可用於治療類風溼性關節炎、克羅恩病、銀屑病；維多利珠單抗可用於治療潰瘍性結腸炎和克羅恩病。

肝臟不良反應

轉氨酶升高、無膽紅素升高

轉氨酶升高（丙氨酸轉氨酶（ALT）和天冬氨酸轉氨酶（AST）升高），無膽紅素升高。首先排除病毒病因、疾病相關的肝功能異常、其他藥物誘導的轉氨酶升高，考慮胃腸道評估，進行超聲檢查，如果超聲正常，考慮磁共振胰膽管成像（MRCP），限制/停用肝毒性藥物（評估對乙醯氨基酚、膳食新增劑和飲酒）。

若轉氨酶升高為

輕度

，即<3xULN（正常值上限），則繼續進行免疫治療，考慮暫停免疫治療，關注實驗室數值的趨勢，增加轉氨酶和膽紅素的評估頻率。

若轉氨酶升高為

中度

，即3~5xULN，

暫停免疫治療

，每3-5天監測肝功能（LFTs），考慮接受潑尼松0。5-1mg/kg/天治療（當肝酶顯示持續改善或恢復至≤G1，開始逐漸減少類固醇的劑量，繼續逐漸減量至少1個月以上，並經常隨訪以指導逐漸減量的持續時間。根據需要重新增加劑量。）

若轉氨酶升高為

重度

，即>5~20xULN，則

永久停止

免疫治療，開始潑尼松1-2mg/kg/天治療（當肝酶顯示持續改善或恢復至≤G1，開始逐漸減少類固醇的劑量，繼續逐漸減量至少1個月以上，並經常隨訪以指導逐漸減量的持續時間。根據需要重新增加劑量）。考慮住院治療，每1~2天監測一次肝酶，必要時進行肝病科會診；如果類固醇耐藥或3天后無改善，考慮新增黴酚酸酯；肝炎患者不應該使用英夫利昔單抗。

若轉氨酶升高

危及生命

時，即>20xULN，則

永久停止

免疫治療，接受初始潑尼松/甲強龍2mg/kg/天治療（當肝酶顯示持續改善或恢復至≤G1，開始逐漸減少類固醇的劑量，繼續逐漸減量至少1個月以上，並經常隨訪以指導逐漸減量的持續時間。根據需要重新增加劑量），

住院治療

，

每天監測一次肝酶

，必要時進行肝病科會診。如果無肝活檢禁忌症則肝臟活檢，如果類固醇耐藥或3天后無改善，考慮新增黴酚酸酯【對於儘管使用大劑量皮質類固醇，仍遷延性重型肝炎患者，可考慮使用黴酚酸酯治療（0。5-1g，每12小時一次）】，肝炎患者不應該使用英夫利昔單抗。（注：黴酚酸酯用於預防同種腎移植病人的排斥反應及治療難治性排斥反應）。

轉氨酶升高、膽紅素升高

若

轉氨酶升高>1級

，且

膽紅素>1.5×ULN

（Gilbert綜合症除外），首先排除病毒病因、疾病相關的肝功能異常、其他藥物誘導的轉氨酶升高，考慮胃腸道評估，限制/停用肝毒性藥物（評估對乙醯氨基酚、膳食新增劑和飲酒）。

這類患者

永久停止

免疫治療，接受初始潑尼松/甲強龍2mg/kg/天治療（當肝酶顯示持續改善或恢復至≤G1，開始逐漸減少類固醇的劑量，繼續逐漸減量至少1個月以上，並經常隨訪以指導逐漸減量的持續時間。根據需要重新增加劑量），

住院治療

，

每天監測一次肝酶

，必要時進行肝病科會診，如果類固醇耐藥或3天后無改善，考慮新增黴酚酸酯【對於儘管使用大劑量皮質類固醇，仍遷延性重型肝炎患者，可考慮使用黴酚酸酯治療（0。5-1g，每12小時一次）】，肝炎患者不應該使用英夫利昔單抗。

Gilbert綜合徵（Gilbert Syndrome，GS）又稱為體質性肝功能不良性黃疸，是由於肝組織攝取非結合膽紅素障礙或微粒體內葡萄糖醛酸轉移酶不足，致使血液中非結合膽紅素顯著增高而發生黃疸的一類較常見的遺傳性代謝疾病。

【重要提示】

本公號【家屬說】文章資訊僅供參考，具體治療

謹遵醫囑

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