獲獎論文選登（一）蔡敬民

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獲獎論文選登（一）

乙肝的氣血津液病機病理及辨證論治

蔡敬民

一、病毒性肝炎氣血津液的病理變化及其規律性。

《讀醫隨筆》雲：“凡臟腑十二經之氣化，皆必藉肝膽之氣以鼓舞之，始能條暢而不病。”若肝臟受到病毒的侵害，首先損傷的是肝氣；肝氣損傷後，則發生樞機失調、氣鬱肝脹的病理變化。因為肝膽連屬，臟腑相通，所以肝病常累及膽，以致肝膽同病，膽汁疏洩失調。肝、膽、脾、胃同處中焦，疏洩納化升降協調，以共同完成中焦“主漚”的功能。如果肝膽氣鬱，疏洩無力，肝胃不和，升降失調，致納化異常。上述病機變化主要在中焦氣分，而以“氣鬱肝脹”的病機變化為特點。現代醫學認為：中醫所謂“肝氣”，泛指肝臟的營養、解毒、代謝及參與免疫等功能。所以，病毒性肝炎患者，首先有肝臟功能損傷和免疫機制異常的症狀。

肝病既久，邪毒蘊結，致使肝氣慢性損害，久則氣虛氣滯，乃至血虛血瘀；這一病機變化過程即所謂“氣病及血”，和“氣血相併”。主要表現在中焦與血分，而以“氣滯血瘀”的病機變化為特點。現代醫學已透過血氣分析、血液流變學和血流動力學等檢測方法證實，在病毒性肝炎過程中（尤其在中、晚期），臟腑（特別是肝臟）的血液迴圈，營養、代謝等多種生理功能，均發生了明顯的病理變化。

由於氣血相併、氣滯血瘀，終致“症積”、“鼓脹”形成。這一病機變化過程複雜而多變，主要表現在正虛、邪實兩個方面：既有氣血津液虛衰的表現，又有水溼邪毒瀦留的徵象。因此，把這種病機變化的特點概括為“津虧液瀦”。現代醫學認為：中醫所說的津液，主要是指腺體分泌液及細胞內液、神經介質、微量元素等精微體液和生命物質。在病毒性肝炎患者的晚期，由於迴圈、營養、代謝、免疫等多種功能障礙，導致腺體分泌減少，細胞內液外滲，神經介質失活，微量元素匱乏，免疫功能減退，內生毒素蓄積；特別是肝臟，由於細胞壞死、纖維性變而形成肝硬化；脾臟淤血、腫大而病理性功能亢進；腎臟淤血、損害而致功能衰竭等。表現為腹水、出血、昏迷等危象，甚至全身衰竭而死亡。

病毒性肝炎的病機變化，有輕、重、緩、急的不同。關鍵在於肝氣的治亂和病毒的盛衰變化。如肝氣治、病毒衰，則病情輕、病勢緩，短期內可愈。若肝氣與病毒搏結，遷延不愈，漸次深入，則成為慢性過程。或者肝氣失治，病毒熾盛，則表現為病情重，病勢急，氣血津液急劇惡化，氣滯、血瘀、津虧、液瀦等病理變化迅速形成；甚至出現急黃、高熱、神昏等威候。其病機變化以“氣血毒熾”為特點。現代醫學稱之為重症肝炎或急性肝壞死。

綜上所述可知：病毒性肝炎的氣血津液變化，有著深層次的不同、相互連帶的關係，及緩急錯綜複雜的變化。其一般規律是：病毒傷肝，肝氣先傷，氣病及血，再及津液，終至氣血津液衰竭。

二、根據氣血津液的病機病理變化辨證論治肝炎。

（一）辨證與辨病結合，抓住氣血津液變化的特點如見有脅痛、肝大、黃疸、脈弦等症狀，肝功檢查GPT輕、中度升高，辨病為“急性病毒性肝炎”；病機辨證為：氣鬱肝脹，肝膽失疏，肝胃不和等。應當抓住“氣鬱肝脹”的病機變化特點。如果症見：面色青蒼或黃黯、舌紫滯，或有瘀斑，青筋、赤縷或紅掌，衄血，肝脾腫大等症，B超示：慢性肝損害，脾腫大，化驗血小板減少等；辨病為：“慢遷肝”，“慢活肝”，或“早期肝硬化”；病機辨證為：氣滯血瘀，氣血兩虛，血不迴圈或症積水臌等；應當抓住“氣滯血瘀”的病機變化特點等。

（二）抓住病機與病理特點如病毒性肝炎的病機病理變化特點為“氣鬱肝脹”，可知其病情較輕、病程較短、預後較好。若是“氣滯血瘀”的病機特點，則病情反覆、遷延漫長、預後較差。如果是“津虧液瀦”的病機特點，則病情較重、已至晚期。若為“氣血毒熾”的病機特點，則病情兇險、變化迅速、預後較差。

（三）根據氣血津液的病機病理變化規律，截斷、扭轉邪勢，立法用藥病毒性肝炎初期，其病機為“氣鬱肝脹”，重點在中焦氣分，即採取疏肝理氣，通腑解毒的治療法則，以截斷病毒久戀、氣病及血的趨勢，達到早期治癒的目的。急性重症肝炎患者，其病機為“氣血毒熾”，病情兇險，變化迅速。應當一面調和氣血以固本，一面解毒祛邪以治標，標本兼顧，中西醫結合，從而緩解病情，扭轉邪勢等。

（四）參照氣血津液變化特點，指導臨床用藥如“氣鬱肝脹型”和“氣滯血瘀型”肝炎，宜理氣活血、通腑解毒為法，用藥宜選辛、甘之品為主，佐以淡、苦。中醫藥學認為“辛者能散”，具有行氣活血的作用；“甘者能緩”，具有緩急解毒的作用；“淡能利溼”、“苦能湧洩”具有通腑解毒的作用。若辨證為“津虧液瀦”型，用藥宜甘酸為主，佐用辛、淡、苦。因為“酸甘化陰”，能生津補液；辛、淡、苦之品具有理氣活血通腑解毒的功能。中藥現代研究認為：人參、黃芪、丹參、三七、柴胡、當歸等中藥，有改善血液迴圈，增強新陳代謝，調節免疫機制等藥理作用。五味子、甘草、麥冬、杭芍等，有調節神經-體液和解毒等功能。大黃、茵陳等有通腑解毒、利膽祛黃、活血化瘀等作用。可供臨床辨證與辨病治療病毒肝炎時用藥參考。

三、氣血津液辨證分型論治。

（一）氣鬱肝脹型

主症：脅痛，黃疸（或無黃疸），納差、腹脹，肢體乏力，嘔逆、厭油、尿黃、便白、肝大、切痛、質軟或充實，舌苔黃、白或厚膩，脈弦滑。肝功：GPT輕中度升高，血清膽紅素正常或稍高。

病機：病毒傷肝，肝氣先傷，疏洩失調，氣鬱肝脹。可兼有肝膽失疏，肝胃不和等中焦氣分病變；而以氣鬱肝脹為重點。

治法：疏肝理氣，通腑解毒。

理氣通腑解毒湯：當歸、柴胡、杭芍、枳殼、厚朴、公英、茵陳、大黃、雞骨草、甘草。

方中以茵、黃、英清熱利溼、通腑解毒為君；歸、柴、枳殼、樸、芍藥疏肝理氣和胃為臣；雞骨草利膽祛黃為佐；甘草，緩急和藥為使。若嘔逆甚者加生薑、大棗。

（二）氣滯血瘀型

主症：面色黃黯或灰滯，脅痛，腹脹，尿黃、短或清長，大便幹或溏，血痣、赤縷，鼻、齦衄血，肝脾腫大，質硬，切痛，舌質紫或瘀斑，脈弦細或沉遲。肝功：GPT正常或持續較高；血清膽紅素正常或較高。

病機：病毒與氣血搏結，氣滯血瘀，氣血相併，形成癥結，以氣滯血瘀為病機變化特點。

治法：化瘀解毒，柔肝運脾。

柔肝運脾解毒湯：即上方（理氣通腑解毒湯）加黨參、黃芪、白朮、豬茯苓、丹參、鬱金、鱉甲；

以增強活血化瘀、柔肝運脾的作用。

鼻、齦衄血者加阿膠、仙鶴草；兩脅痛者加土鱉子、玄胡；納差腹脹者加砂仁、檳榔；無黃疸及腑實症者，去大黃、雞骨草、甘草等隨症化裁。

（三）津虧液瀦型

主症：面青灰或黧黑，肢體羸瘦，肌膚甲錯，腹大青筋、赤縷，紅掌，衄血，便血，尿少或癃閉，腹水、腫滿，納差，神疲，肢懶，肝縮小，脾腫大，舌質紫或淡、有瘀斑，苔穢濁、花剝或光紅無苔，脈弦、細、牢。

病機：氣血搏結而為症，血虛津虧而成癆，邪毒滯溜而積聚。肝、腎、脾多髒損傷，氣、血、津、液虛耗；以“津虧液瀦”為病機變化特點。或兼亡血，或兼神昏，甚則陰陽離決。

治法：育陰利水，健脾補腎，標本兼顧。

育陰利水固本湯：地黃、芍藥、萸肉、五味子、人參、黃芪、白朮、茯苓、丹參、當歸、柴胡、鱉甲、阿膠、澤瀉、車前子、赤小豆、茵陳、大黃、甘草。

方中以地黃、五味子、山萸肉補肝腎陰精為君；參、芪、術、苓、赤豆、澤瀉、車前、茵陳、黃健脾利水逐邪為臣；歸、柴、丹參、芍藥、甲、膠理氣養血為佐；甘草調和為使。補瀉並用，標本兼治。

（四）氣血毒熾型

主症：急黃，發熱，或有黃汗、肝臭，脅肋疼痛，胸悶，腹脹，二便不利，發斑，煩躁不安或神疲、嗜睡，肝腫大或縮小，舌紅絳有瘀點、苔黃燥或穢濁，脈弦、數不調。肝功：GPT先升高繼而降低，血清膽紅素明顯升高，膽固醇減少，呈“膽酶分離”現象。

病機：病毒熾盛，氣血兩燔，津液大傷；肝、腎、心等多髒損害；氣、血、津液迅速衰竭，終至陰陽離決。

治法：涼血解毒、扶正祛邪。

重症肝炎方：犀角、牛黃、生地、杭芍、丹皮、大黃、茵陳、豬茯苓、人參、靈芝、五味子、柴胡、甘草。辯證加減。

方中：犀、牛、地、丹涼血解毒醒腦為君；參、芝、五味益氣養陰為臣；柴、芍、大黃、茵陳、豬茯苓和血通腑解毒為佐；甘草調和諸藥為使。方中犀角、牛黃，均宜制末沖服，人參另煎兌服。

治療病毒性肝炎，特別是重症肝炎時，必須中西醫結合，中醫藥聯用才能取得較好的效果。常用的西醫療法，如保肝、抗病毒、免疫調節劑，促進糖原合成與肝細胞再生，改善微迴圈，補充電解質，以及防治出血、感染與昏迷等綜合措施。

《注》本文在《實用中西醫結合雜誌》（1991年）、《浙江中西醫結合雜誌》（1993年）分別發表；收入《世界醫藥成果經典》、《中華醫學論文總集》（1998年）；1994年榮獲全國第一屆“華佗杯”論文大賽一等獎（金盃獎）；1993年晉級時，江蘇省高評委中醫權威專家錢育森，江育仁評價：“該文論點鮮明，辨證清楚，方藥合理，層次有序，有實用價值，屬優秀論文。”

《中華臨床與實用醫學雜誌》96-4期採用。獲得第二屆中國專家國慶論壇“中國專家自主創新成果獎”。