健康濟語丨如何面對區域性晚期胃癌？聽聽專家怎麼說

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤，流行病學調查顯示胃癌是惡性腫瘤中高發癌種之一，在所有惡性腫瘤中發病率排名第五。胃癌有它特殊的一面，區域性浸潤和早期淋巴結轉移是它的特徵，尤其在中青年患者中，更容易出現區域性浸潤和早期淋巴結轉移。

淋巴結轉移是不是就是晚期腫瘤了？

淋巴結是人體重要的免疫器官，呈圓形或者橢圓形，分佈於全身，與淋巴管相通，最終匯入血液。正常人腹腔淋巴結很小，直徑多在0。5釐米左右，表面光滑。當胃癌細胞透過淋巴管侵入淋巴結時，淋巴結則會變大，形狀變成不規則，周圍出現毛刺。儘管腫瘤細胞能入侵淋巴結，但絕大多數腫瘤細胞在淋巴結內的轉移是逐“級”上升的！首先出現的是胃癌周圍的淋巴結轉移，也就是醫生口中的第一站淋巴結，當腫瘤繼續進展，則會出現第二站和第三站的淋巴結轉移，甚至遠處淋巴結轉移。

隨著腫瘤發展，腫瘤會直接侵犯周圍臟器，轉移淋巴結會相互融合包繞主要血管和侵犯周圍組織，這些情況統稱為區域性晚期胃癌。當出現區域外的淋巴結轉移，或者腫瘤細胞轉移到肝、肺、骨等另外器官時，則稱之為遠處轉移，屬於晚期腫瘤。

同樣是淋巴結轉移，為什麼治療方式完全不同？

胃癌目前的治療方式還是以手術為主的綜合治療。胃癌原發病灶小，腫瘤周圍的淋巴結沒有轉移或者部分轉移，並且可以透過手術完整切除時，手術是首選的治療方式。但是當腫瘤侵犯周圍臟器，或者轉移淋巴結 “融合”，包繞血管，甚至侵犯周圍臟器時，直接手術可能出現陽性切緣，腫瘤細胞殘留。這些殘留的腫瘤細胞就像定時炸彈，隨時會出現腫瘤復發。當腫瘤復發後，再次手術就不這麼簡單了。由於初次手術導致區域性正常解剖結構破壞，第二次手術往往非常困難，完整切除復發病灶的機率很低。術後出現的腹腔粘連，使再次手術的風險明顯提高，出血，周圍臟器損傷的風險明顯增加。

所以當出現腫瘤區域性晚期時，術前的轉化治療或新輔助治療就尤為重要了！

何所謂轉化治療和新輔助治療？

新輔助治療是在手術前進行全身治療。目的是使腫瘤縮小，以及殺滅潛在的腫瘤細胞，降低術後的複發率。由於胃癌細胞具有很大的異質性，所以新輔助治療還可以當作藥敏試驗，觀察不同藥物對腫瘤治療的效果。

胃癌轉化治療是指透過各種治療方式，將不可切除的腫瘤，轉變為可切除的腫瘤。

簡單來說，如果最開始腫瘤是可以完整切除，這個時候的術前治療稱為新輔助治療。如果最開始腫瘤達不到完整切除，這個時候的術前治療稱為轉化治療。

轉化治療和新輔助治療有哪些方式？

胃癌術前治療方式有很多種，常見的有化學治療，靶向治療。

胃癌的化療藥有很多種，最著名的藥物是5-氟尿嘧啶及其衍生物。現在用的鉑類藥物、紫杉類藥物，阿黴素藥物都能和5-氟尿嘧啶進行聯合應用。同時5-氟尿嘧啶也衍生了很多的新藥，比如卡培他濱、替吉奧S-1，這些藥物是胃癌治療的基石。

靶向治療因人而異，由於腫瘤細胞的異質性，不是所有人都適合的靶向治療。藥物的選擇需要根據基因檢測結果來決定。

常見的治療胃癌的靶向治療包括：

第一，曲妥珠單抗。它是對人表皮生長因子受體2，過表達的晚期胃癌或胃食管結合部腺癌患者，在化療的基礎上，聯合使用分子靶向治療藥物。

第二，阿帕替尼。甲磺酸阿帕替尼，是我國自主研發的新藥，是高度選擇血管性內皮生長因子2的抑制劑。

所有的新輔助或者轉化治療都能使腫瘤變小嗎？

新輔助治療後的結果分為以下幾種。

完全緩解（CR。complete response）所有靶病灶消失，無新病灶出現，且腫瘤標誌物正常，至少維持4周。這種情況是最理想的治療結果。由於腫瘤完全消失，這部分患者可以不需要進行手術治療，後期只需進行定期複查即可。

部分緩解（PR。partial response）靶病灶最大徑之和減少>30%，至少維持4周。

疾病穩定（SD，stable disease）靶病灶最大徑之和縮小未達PR，或增大未達PD。

PR、SD這部分患者由於腫瘤的退縮，可以根據複查結果選擇性的進行手術治療，由於術前的治療使腫瘤活性變低，如果能透過手術將病變完整切除，那術後的治療效果也會比較理想。

疾病進展（PD，progressive disease）靶病灶最大徑之和至少增加≥20%，或出現新病灶。這部分患者術前治療效果最差，後期可以改用二線或者三線的治療藥物進行治療。

根據既往研究報道：大部分的患者能夠從新輔助治療和轉化治療中獲益，能夠讓原發腫瘤和轉移淋巴結變小，使手術安全性更高，腫瘤切除更徹底，獲取更好的5年生存率。

怎麼能早期知道術前治療的有效性？

前期症狀的改善是治療有效性的對映！胃癌前期症狀包括：出血導致的貧血（貧血導致的乏力，頭暈等），胃壁僵硬表現的消化不良、飲食後飽脹感等。當治療後上訴症狀明顯改善，比如飲食增加，上腹部不適症狀緩解，乏力，納差症狀改善，那說明治療有效。當然最客觀的指標還是血紅蛋白的上升、腫瘤指標的下降以及影像學檢查提示的病灶縮小。

外科醫生不懼怕手術，但也需要對患者病情進行充分評估後再考慮進行手術治療。盲目手術並不能讓所有患者獲益，甚至可能加速患者病情的進展。當然腫瘤患者也不能聽外科醫生一句“目前不考慮手術”而喪失治療的信心！只要治療得當，最終的獲益還是患者！

作者名片

胡志前，同濟大學附屬同濟醫院普通外科主任，國內著名胃腸外科專家，中央軍委保健委員會會診專家。從事普外臨床及基礎研究近40年，在消化道腫瘤診治方面積累了豐富經驗。擅長胃癌、結直腸癌、膽胰腫瘤、腹膜後腫瘤等規範化治療和微創手術，尤其在低位直腸癌保肛手術，腹部巨大腫瘤手術，複雜膽道疾病和普外疑難雜症診治等方面有深厚造詣。

專家門診：週一下午；特需門診：週三上午。

滕世峰，畢業於第二軍醫大學，師從胡志前教授。從事普外臨床及基礎研究8年，在消化道腫瘤以及肛門部良性疾病診斷和治療方面具有豐富經驗。擅長胃癌、結直腸癌，胃腸道間質瘤腹腔鏡微創手術治療，擅長小肛腸良性疾病診療，如痔，肛瘻，肛裂的手術治療等。對胃腸道腫瘤患者術前評估具備豐富經驗，能根據患者術前檢查資料明確腫瘤的大概分期以及對患者治療方式做出最優選擇，達到患者個體化治療的目的。

資料：上海市同濟大學附屬同濟醫院

2022-11-27 10：04