頭暈的診斷流程與思路，講透了

*僅供醫學專業人士閱讀參考

頭暈診斷，明確病因第一步！

頭暈是一種常見的腦部功能性障礙，表現為頭昏、頭脹、頭重腳輕、腦內搖晃、眼花等感覺。患者所述的“頭暈”常分為4個型別，即A。眩暈；B。暈厥或暈厥前；C。不典型頭暈；D。行走不穩。對於主訴“頭暈”的患者，首先要明確是哪一種型別，再進一步明確每種型別的具體原因。

頭暈涉及耳鼻咽喉科、神經內科、神經外科、骨科、眼科、內科、老年科和精神心理科等諸多學科，因為各臨床學科專業化或可能引起多學科聯絡的割裂，並且頭暈的原因多樣且複雜，因此，在針對頭暈進行診斷時需要按照完善而有序的流程進行，避免誤診和漏診，同時可以加快診斷的速度，避免延誤導致頭暈的嚴重疾病的治療。

頭暈診斷流程圖

頭暈的診斷思路

從頭暈的診斷流程入手，對主訴“頭暈”的患者進行相關的病史詢問及體格檢查，明確“頭暈”屬於哪種型別。而對於4種不同型別的“頭暈”，則需要安排進一步的相關輔助檢查，直到明確“頭暈”的具體病因及診斷。

因此，理論上講，所有“頭暈”均有原因，也需要明確原因。如果因為醫療條件不夠，而患者的“頭暈”又無法緩解，且逐漸加重，影響到生活和工作，則應該轉至上級醫院進一步診治。

如果的確查不到神經、耳源性及軀體功能障礙，而又存在精神心理因素，在進行抑鬱及焦慮等精神心理量表的測評後，可以根據實際檢查結果考慮抑鬱症或焦慮症的診斷，試用抗抑鬱或抗焦慮的藥物治療。

遇到“頭暈”的患者，診斷流程考慮可以分為如下幾步展開：

（1）判斷是否為眩暈（A型“頭暈”）。眩暈為前庭神經周圍及中樞通路病變導致的身體與外界物體發生相對運動的一種主觀感受。表現為睜開眼睛發現周圍的物體在運動（上下、水平、旋轉等），閉上眼睛時感覺身體不穩定或者在漂移。

（2）對於非眩暈的“頭暈”患者，則首先應該確定頭暈是否為暈厥或暈厥前（B型“頭暈”）。暈厥是指腦灌注不夠（傳統概念包括低血糖及低氧血癥）導致的短暫意識喪失。對沒有意識喪失者，稱為暈厥前。主要病因包括心源性、腦血管病變導致的低灌注、迷走反射性血壓降低、低血糖以及低氧血癥（如一氧化碳中毒）。

（3）對於非眩暈、非暈厥的患者，要確定是否為神經系統疾病或其他軀體疾病（如骨關節病）導致的行走不穩（D型“頭暈”），如周圍神經病、深感覺異常、前庭小腦疾病、大腦疾病導致的行走不穩等。需要醫生從中樞神經系統直到骨骼肌，進行詳細的神經系統病史詢問、體格檢查及相關輔助檢查。

（4）對於非眩暈、非暈厥且排除導致行走不穩的疾病的患者，則歸入不典型頭暈（C型“頭暈”），需要進一步對身體健康狀況進行評估，排除重要臟器疾病，特別是危及生命的疾病（出現異常生命體徵）。

（5）在除外上述器質性疾病之後，需要尋找心因性因素，“頭暈”也可以考慮是由於精神心理因素導致的，如抑鬱、焦慮等。

老年人頭暈的診斷流程

老年人頭暈的診斷流程需從詳細詢問並記錄病史、用藥史開始，全面仔細的體格檢查和必要的輔助檢查幫助明確診斷，對於病情複雜的患者，補充性輔助檢查具有鑑別診斷價值。頭暈的輔助檢查包括聽力學、前庭功能、眼底、心電圖、影像學檢查等。透過相關疾病診斷要點配合聽力學、位置性眩暈和影像學檢查將頭暈相關疾病先分類。

頭暈患者根據有無耳聾症狀可分為頭暈伴聽力正常和頭暈伴聽力異常。

頭暈伴聽力正常包括：

①多數非耳源性頭暈疾病，如體位性低血壓、頸源性頭暈等；

②耳源性頭暈疾病中的前庭神經炎和良性陣發性位置性眩暈。

頭暈伴聽力異常包括：

①伴有傳導性耳聾的頭暈疾病，如耳硬化症、迷路瘻管；

②伴有感音神經性耳聾的頭暈疾病，如梅尼埃病和橋小腦角區佔位。

多數老年人常伴有聽覺退行性變導致的老年性耳聾，表現為雙耳對稱性高頻下降型為特點的感音神經性耳聾，在分析聽力學檢查結果判斷老年人頭暈定位時值得注意。在老年人頭暈的診斷流程中，聽力學檢查為必要的輔助檢查，面對難治性或頑固性頭暈患者，前庭功能檢查為補充性輔助檢查。

頭暈患者根據有無隨頭位變化出現眩暈表現，分為非位置性眩暈和位置性眩暈。良性陣發性位置性眩暈是位置性眩暈中的一種，其診治依靠位置誘發眼震試驗中眼震的特點和變化，其中Dix—hallpike主要是針對後半規管和前半規管，rolltest試驗針對水平半規管。

良性陣發性位置性眩暈可出現在單側、雙側，單部位、多部位。能夠引起位置性眩暈的非良性陣發性位置性眩暈疾病還包括頸椎病、第四腦室腫瘤、顱底先天畸形及顱腦中樞神經系統腫瘤等需要鑑別。

在臨床中一些老年人頭暈並非以單一疾病出現，一些非位置性眩暈的患者如梅尼埃病、前庭神經炎等，在其病程中可能合併良性陣發性位置性眩暈或頸椎病，增加了頭暈診斷和鑑別診斷的難度。

在一般的頭暈診斷流程中，影像學檢查多為補充性輔助檢查，由於老年人頭暈患者基礎病多，涉及心、腦血管，病情複雜、變化快，因此強調其在老年人頭暈診治中的臨床作用。

頭顱磁共振加權彌散成像可協助判斷血管性病變、佔位性病變和顱底畸形。一般認為，頭顱磁共振正常的老年人頭暈為良性頭暈，頭顱磁共振異常的老年人頭暈為潛在危險或惡性頭暈。

頭暈的診治是一個複雜的過程，透過病史、體格檢查，必要的輔助檢查，按照科學、實用的初步診斷流程，大多老年人頭暈會得到合理的診治而康復。

參考文獻：

［1］頭暈診斷流程建議專家組，李焰生，吳子明。頭暈的診斷流程建議［J］。中華內科雜誌，2009，48（05）：435-437。

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［3］龔濤。頭暈的診斷流程［J］。中華全科醫師雜誌，2014，13（12）：961-964。

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本文來源丨神經時訊

本文稽核丨李土明 副主任醫師

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