2年內4次ACS，反覆支架內再狹窄，什麼原因？

支架內再狹窄（ISR）主要的原因是內皮損傷及新生內膜增殖，相應的處理為球囊擴張和再次置入支架。一名75歲患者在經皮冠狀動脈介入治療（PCI）成功後反覆發生支架內再狹窄，究竟是什麼原因呢？

第一次ACS

75歲女性，因持續

胸痛

入院，無

心悸

和

呼吸困難

。既往有

糖尿病

腎病

病史，需進行維持性血液透析。查體：

血壓

139/63 mmHg，心率58次/分，未發現

心臟雜音

和異常呼吸音。醫生立即懷疑可能是

急性冠脈綜合徵

（ACS），安排了相關檢查。

肌鈣蛋白

T水平為0。653 ng/ml。估計腎小球濾過率為3。8 ml/min/1。73 m²，

血紅蛋白

12。5 g/dl，血小板計數184000 /μl。

心電圖

顯示下壁導聯ST段壓低。

超聲心動圖

顯示下壁運動減弱。

急診冠脈造影發現右冠狀動脈（RCA）中段嚴重狹窄伴鈣化，左冠狀動脈未見明顯狹窄。

冠狀動脈造影

後，行直接經皮冠狀動脈介入治療。術前使用

血管內超聲

（IVUS）評估罪犯病變，影象顯示多個鈣化結節（圖1D）。球囊血管成形術後，置入3。5 mm × 18 mm Biolimus藥物洗脫支架，支架最小面積為8。64 mm²（圖1E）。術後患者出院，接受阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg雙聯抗血小板治療。

圖1 PCI治療鈣化結節

（A）PCI治療之前的冠脈造影；（B， C）首次經皮冠狀動脈介入治療，白色虛線為置入支架的位置；（D）術前IVUS影象，可見突出的鈣化，表面不規則，為鈣化結節；（E）術後的IVUS影象，突出的鈣化板被支架擠壓。

第二次ACS

8個月後，患者因胸痛再次被送入急診。肌鈣蛋白T水平為0。224 ng/ml。超聲心動圖顯示下壁運動幅度減低。冠脈造影顯示之前置入藥物洗脫支架的血管發生支架內再狹窄（圖2A）。IVUS顯示腔內再次出現鈣化板。光學相干斷層成像（OCT）上，除了內膜增生外，再狹窄部位還存在多個衰減明顯的高強度訊號，導致管腔狹窄。這些結果表明，ISR主要是由爆發性鈣化結節引起的（圖2D）。使用4。0 mm藥物塗層球囊治療（圖2F）。

圖2 初次PCI術後8個月發生首次支架內再狹窄

（A）第一次PCI治療後8個月行冠脈造影，之前置入的藥物洗脫支架內觀察到再狹窄（白色虛線）；（B）冠脈造影后使用藥物塗層球囊；（C， D）血管內超聲和光學相干斷層掃描影象，可見多個鈣化板（a-c），無鈣化結節（d）；（E， F）最終的血管內超聲和光學相干斷層掃描影象，突出的鈣化板被壓縮（*）。

第三次ACS

第二次PCI術後3個月，患者出現非ST段抬高型ACS，再次緊急住院。冠脈造影顯示患者的右冠狀動脈中出現第二次支架內再狹窄。PCI術前OCT顯示存在鈣化結節（圖3D）。值得注意的是，儘管患者繼續接受雙抗治療，仍有紅色血栓附著在鈣化結節上。置入4。0 mm × 15 mm的

依維莫司

洗脫支架（圖3E）。

圖3 第二次PCI術後3個月，再次發生支架內再狹窄

（A）第二次PCI治療後3個月行冠脈造影；（B， C）第三次PCI治療，在原有支架內建入新的藥物洗脫支架（白色實線）；（D）基線光學相干層析成像影象；（E）最終光學相干層析成像影象。星號和白色三角形分別表示鈣化結節和紅色血栓。

第四次ACS

第三次PCI術後6個月，患者再次因非ST段抬高型ACS住院，儘管一直接受雙抗治療。OCT成像顯示內膜增生和鈣化結節（圖4E）。給予準分子鐳射消融（ELCA）治療，能量設定為40 mJ/60 Hz。治療後OCT成像顯示鈣化結節被成功消融（圖4G）。術中出現小冠狀動脈穿孔，透過3。5 mm灌注球囊解決（圖4B）。使用3。5 mm藥物塗層球囊來最佳化PCI。

圖4 第三次PCI術後6個月，第三次支架內再狹窄

（A）第三次PCI術後6個月冠脈造影；（B， C）準分子鐳射冠狀動脈成形術，白色箭頭處為輕微穿孔；（D， E）血管內超聲和光學相干斷層掃描影象；（F， G）最終的血管內超聲和光學相干斷層掃描影象。星號表示鈣化結節。

隨訪

最後一次PCI術後12個月，隨訪冠脈造影顯示鈣化結節病變處第四次再狹窄，但血流儲備分數為0。86，因此推遲PCI治療（圖5A和5B）。OCT成像顯示存在多個突出的鈣化結節，但管腔無明顯狹窄。術後2年複查冠脈造影，ISR處狹窄程度無顯著改變（圖5C）。患者術後一直接受雙抗治療。

圖5 隨訪冠脈造影

（A）第四次PCI治療後，隨訪1年時的冠脈造影；（B）隨訪1年時的OCT影象；（C）術後2年時的冠脈造影。

病例討論

支架內再狹窄的發生機制尚未完全明確，基本病變是炎症反應和血管內膜增生，臨床危險因素包括糖尿病、吸菸、高齡、

冠心病

家族史、再狹窄病史、

慢性腎臟病

和

血脂異常

等。在分叉病變、長支架、小血管病變等患者中，ISR的發生率增高。

對於支架內再狹窄，目前尚無最佳治療策略，再次置入藥物洗脫支架和藥物球囊擴張通常能獲得較好的效果。此外，應使用IVUS/OCT等冠脈內影像學檢查手段評估ISR的發生機制和病變特徵。

本病例為難治性ISR的機制研究提供了深刻的見解。該患者PCI治療期間的血管內影像學評估發現，ISR與內膜增生無關，而主要是由於鈣化結節導致了管腔狹窄。最近的病理組織學研究揭示了鈣化結節導致ISR的兩種不同的機制：（1）鈣化結節突起於支架樑；（2）支架內血栓或新生內膜鈣化。該患者在雙抗治療期間，罪犯病灶出發現鈣化結節，因此本病例更有可能是第一種機制。所有的ISR均發生在PCI術後3-8個月期間，表現為急性冠脈綜合徵。ISR通常發生於PCI術後8個月左右，與臨床試驗觀察到的結果相比，本病例中ISR的發生時間要早得多。據報道，鈣化結節更多見於右冠狀動脈的中段。此外，在這段冠脈置入支架會使其更加僵硬，從而導致鈣化結節快速和反覆爆發。

對於難治性ISR，置入藥物洗脫支架能夠獲得最佳的支架擴張。準分子鐳射消融透過消蝕減少冠狀動脈內纖維性、鈣化、

動脈粥樣硬化

性及血栓性斑塊等組織成分，發揮減容作用，實現支架進一步擴張，擴大血管管腔。本病例顯示，鈣化結節的減容治療有潛在的好處，準分子鐳射消融後2年患者不需要目標病灶血運重建。因此，ELCA減容治療可能是治療鈣化結節的潛在一線方法。此外，軌道旋磨（PA）是近期發展起來的一種冠脈粥樣硬化血管內治療手段，可以有效地治療偏心的鈣化結節。

文獻索引：Hiroki Nakano， Yu Kataoka， Fumiyuki Otsuka， et al。 Refractory In-Stent Restenosis Attributable to Eruptive Calcified Nodule。 J Am Coll Cardiol Case Rep。 2020， Oct， 2 （12）： 1872–1878。