腹痛腹瀉便血，這個病易誤診漏診

急診醫學資訊

據報道，70多歲的劉先生突然出現腹痛、腹瀉、血便，他以為是腸胃炎，服用氟哌酸、黃連素等藥物後非但不見好轉，反而越來越重。到醫院就診，發現老人患的是缺血性結腸炎，也稱“腸中風”。

“腸中風”即缺血性結腸炎（ischemic colitis，IC），是由於各種原因引起的腸道急性或慢性血流灌注不良所致的腸壁缺血性疾病。IC已成為目前最常見的缺血性胃腸道損傷病變，是急性下消化道出血的最常見原因之一。隨著人口老齡化，IC發病日益增多，常無特異的臨床表現，常易誤診、漏診。故應引起臨床醫生的注意。

流行病學

IC的臨床表現多種多樣，其預後也不一致。可發生於各年齡段，老年人更易患病，年齡越大患病率越高，女性發病率高於男性。由於部分患者一過性的病程未就診及臨床一定的誤診率，其發病率在一定程度上被低估。有報道其年發病率為（4。5～44）/10萬人口，重症患者的死亡率>50%。

臨床特點

腹痛、便血、腹瀉是IC最常見的三個症狀群，被稱為“三聯徵”。其他少見的症狀有噁心、嘔吐、休克、腹脹、腹膜刺激徵，僅表現為腹痛的病例容易誤診或漏診，僅有直腸出血的患者預後更好，而有腹膜刺激徵則預後不良，老年性IC可缺乏典型的臨床表現而僅以腹瀉為主要表現，此時更容易漏診、延誤治療。IC可引起眾多併發症，如腸穿孔、腹膜炎、持續出血、蛋白丟失、腸腔狹窄、甚至死亡等。

鑑別診斷

臨床上IC主要需與各種功能性胃腸病、炎症性腸病、腸結核、Behcet’s綜合徵及結腸性腫瘤等疾病鑑別。在症狀和體徵方面，IC很少出現血便；腸結核多伴有低熱、盜汗、消瘦等表現；Behcet’s綜合徵常有反覆口腔、會陰潰瘍和皮疹症狀；結腸惡性腫瘤多有腹痛、體重減低、貧血表現。臨床上最重要的是綜合病史、症狀、體徵及醫技檢查結果進行分析，尤其是要結合結腸鏡及病理學等檢查對上述疾病進行鑑別。

IC容易被誤診為炎症性腸病。IC多見於中老年人，炎症性腸病多見於中青年人。IC具有症狀消失快及內鏡下黏膜改變恢復快的特點。IC與潰瘍性結腸炎的區別在於直腸很少受累，而且病變黏膜與正常黏膜分界清楚，組織病理學檢查顯示黏膜組織壞死，具有纖維素性血栓和含鐵血黃素沉著等特點 。

結腸鏡下潰瘍性結腸炎多從直腸開始，呈連續性、瀰漫性分佈，表現為：

① 黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失，黏膜充血、水腫、質脆、自發或接觸出血和膿性分泌物附著，亦常見黏膜粗糙、呈細顆粒狀；

② 病變明顯處可見瀰漫性、多發性糜爛或潰瘍；

③ 可見結腸袋變淺、變鈍或消失以及假息肉、橋黏膜等 。

Crohn病鏡下表現為節段性、非對稱性各種黏膜炎性反應，其中具特徵性的表現為非連續性病變、縱行潰瘍和卵石樣外觀 。

誤診原因分析

IC誤診多和如下因素有關：

1

疾病早期表現不典型

最先出現腹瀉伴噁心、嘔吐，早期無腹痛、便血，易誤診為急性胃腸炎；出現黑便，易誤診為消化道潰瘍伴出血；肛門觸痛並指套血染，易誤診為肛裂；腹痛加近期體重降低，易誤診為結腸惡性腫瘤……上述情況的出現均與患者早期表現不典型有關。

2

對病因重視不夠

以下病因可致本病，血管因素包括動脈栓塞、低血流狀態、小血管病變及靜脈阻塞等致血管狹窄而供血不足；腸管因素如便秘、瀉藥、灌腸、結腸鏡檢查及腸管狹窄等致腸腔內壓力增高、腸壁內血流量減少；而冷飲、冰製品、大量飲酒刺激腸管蠕動增強及應激狀態下交感神經興奮，兒茶酚胺分泌增加，腸管血流減少及腸管運動增強也可致腸道缺血 。另外，休克、脫水及利尿劑使用等導致血容量不足亦可致IC發生……

由於部分接診醫生對本病病因和誘因不重視，在患者疾病進展過程中未能及時發現從而易引發誤診。

3

對該病認識不足

對腹痛患者而言，由於IC不是常見病、多發病，故臨床醫生往往不能將其納入到鑑別診斷當中，同時由於門診醫師病史詢問欠詳細、查體不夠仔細，均可以引起誤診。

4

未及時行必要醫技檢查

數字減影血管造影（DSA）檢查是診斷IC的主要方法，但有時因為價格昂貴或醫院不具備該項檢查手段，從而不能及時診斷 。

避免誤診措施

1。 重視病史及吸菸史：仔細詢問病史，尤其是高血壓病、冠心病、動脈硬化症、心力衰竭和心房顫動等疾病史。要重視吸菸史，因為Sherid等認為有8。5％的IC患者在6年內復發，且目前吸菸狀況和患有腹主動脈瘤被認為是IC復發的危險因素。

2。 注意詢問發病誘因：有學者研究發現IC患者中有習慣性便秘者佔44。2％ ，說明便秘與IC的發病密切相關 。

3。 細緻體格檢查：認真細緻進行體格檢查，尤其是腹部查體，當患者出現症狀和體徵不一致的情況時，要考慮血管原因所致的疾病，提高對本病的認識和警惕性有助於早期診斷和減少誤診。

4。 及時進行腸鏡檢查：IC早期結腸鏡檢查很重要。臨床上對有腹痛、便血等症狀且伴有IC相關基礎疾病及誘因的中老年患者，應爭取在72h內完成結腸鏡檢查及黏膜活組織病理檢查，這是早期診斷IC的關鍵 。出現腹部壓痛及血白細胞升高、血紅蛋白降低則提示IC患者腸道潰瘍形成 。

5。 重視醫技檢查聯合應用與分析：DSA檢查是診斷IC的重要方法，但由於部分醫院不具備此檢查裝置，故無法常規應用。有研究認為，聯合應用血漿D二聚體檢測和螺旋CT血管造影檢查診斷缺血性腸病的靈敏度、特異度分別為90。00％ 、83。33％。臨床實踐中，接診醫師應結合患者臨床表現，合理選擇、綜合運用相關的診斷措施，以獲得高效、準確的結果。

6。 綜合病情分析很重要：隨著心血管疾病發病率增加及社會人口老齡化，IC的發病率有增加趨勢，臨床醫生應提高警惕，特別是門診及急診醫生，對有相關心腦血管疾病及糖尿病的老年患者，出現突發的腹痛、腹瀉、便血時，應高度懷疑本病可能。

夏天出汗多，人體水分透過汗液大量蒸發，血液粘稠度升高，達到一定程度時，可出現血凝傾向，引起缺血或血管堵塞，從而誘發缺血性結腸炎。臨床上對急性腹痛、腹瀉及便血患者，尤其是有動脈粥樣硬化、糖尿病及高血壓病等基礎疾病的老年患者要警惕IC的可能 。密切觀察病情變化，結合症狀、體徵儘快完善結腸鏡檢查，綜合分析病史、臨床表現及各項檢查結果，以減少誤診誤治。

參考文獻

［1］王鳳磊，田同儒，李柏，張福文，賀永強，楊新立，。缺血性結腸炎十例誤診分析［J］。臨床誤診誤治，2016，29（8）。

［2］餘劍平，胡丹，張傑，。缺血性結腸炎診治進展［J］。四川醫學，2016，37（2）

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