電風暴的臨床處理：牢記這4步

早期復極怎麼改善

電風暴是一種嚴重的臨床綜合徵，以自發的室速（VT）或室顫（VF）及發作性暈厥為特徵，起病急，進展快，可在短時間內導致患者死亡。電風暴的正確識別與快速處理十分重要。

什麼是電風暴？

電風暴（electrical storm，ES）是指，在24小時內血流動力學不穩定的室速或室顫發作≥2次，或已植入ICD的患者在24小時內出現≥3次需ICD干預（包括ATP或放電）的室速或室顫。電風暴的同義語包括交感風暴、室速風暴、ICD風暴、兒茶酚胺風暴等。

電風暴患者可出現反覆暈厥，暈厥時心電圖表現為室速或室顫。室速可能是單形性，也可能是尖端扭轉性或多形性，頻率極快，一般在250～350次/分，心室節律不規則。

其先兆表現包括竇性心動過速、增多的單形或多形室性期前收縮（R on T現象），原發性/遺傳性離子通道病可出現QTc間期更長或更短、Brugada波、Epsilon波或Osborn波更顯著等，缺血性心肌病可出現Niagara瀑布樣T波、T波電交替和U波電交替等。

圖1 缺血性ST段壓低出現R on T現象室性期前收縮誘發室顫

患者男性，51歲，臨床診斷：冠心病，不穩定型心絞痛，前降支病變。支架植入術後第2天，突然發生持續性胸骨後劇烈疼痛。動態心電圖顯示ST段顯著下降，提示急性心內膜下心肌缺血，R on T現象室性期前收縮誘發了室速——室顫

圖2 急性心肌損傷型ST段抬高出現室速惡化為室顫

患者男性，67歲，臨床診斷為冠心病，A。 心絞痛發作時，竇性心律，ST損傷型抬高，室性心動過速；B。 轉為室顫

哪些臨床情況可能發生電風暴？

心源性

：冠心病（急性心肌梗死/缺血）、心力衰竭、心肌病（如擴張型心肌病、致心律失常性右心室心肌病或右心室發育不良、肥厚型心肌病）、長QT綜合徵、Brugada綜合徵、重症心肌炎、心包炎、急性感染性心內膜炎等。

非心源性

：合併全身性疾病（如出血性腦血管病、重症胰腺炎、呼吸衰竭、腎功能衰竭等）、電解質紊亂、重度酸中毒和精神心理疾病等。

醫源性

：如藥物中毒、圍術期及創傷性操作。

電風暴的臨床處理流程？

ES治療的主要目的在於改善血流動力學、改善患者長期預後和預防心源性猝死（SCD）。

第一步：電擊復律，終止室速/室顫發作

密切

關注

血流動力學狀態，血流動力學不穩定的患者首選電覆律，一旦發生危及生命的電風暴，應立即給予電除顫，同時視情況給予必要的胸外按壓等。

使用100 J電能可使85％的VT轉復為竇律；若無效，可使用

150

J。持續性多形性室速常不能被除顫器識別，故同步電擊往往不能放電，改為非同步電擊常可奏效（

150

～200 J）。一旦確診為室撲或室顫，胸外非同步電擊初次能量應為200 J，若無效，則遞增為300 J再次電擊。

第二步：選擇適當的抗心律失常藥物，預防再次發作

大多數電風暴可以被藥物終止和預防，藥物是電風暴治療的基礎。

1．β受體阻滯劑

β受體阻斷劑為電風暴的基礎和首選治療藥物，特別是非選擇性β受體阻滯劑。2006 ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和SCD預防指南提出，靜脈注射β受體阻滯劑是治療電風暴的最有效方法；2014 EHRA/HRS/APHRS室性心律失常專家共識也肯定了該類藥物的顯著療效。

ACS合併電風暴用藥舉例（具體根據患者情況調整）：

美託洛爾：負荷量首劑5 mg溶於10 ml液體內，以1 mg/min速度靜脈內給藥，間隔5～15 min，可重複給藥1～2次，總劑量不超過0。2 mg/kg，一旦有效，應儘早給予口服，以維持療效。

艾司洛爾：負荷量為0。1 mg/kg•min；維持量50 μg/kg•min靜滴；必要時可增至300 μg/kg•min。起效時間＜5 min，半衰期9 min，靜脈給負荷量後作用僅維持10 min，其後效力迅速減弱，20～30 min後作用消失。

2．胺碘酮

胺碘酮被廣泛用於電風暴的預防和治療，有研究顯示其治療效果僅次於β受體阻滯劑。胺碘酮與β受體阻滯劑常常聯合使用，2010 AHA/ERS心肺復甦指南中建議對於反覆發作的室速/室顫，靜脈給予胺碘酮300 mg，若心律失常復發時可以重複

150

mg，然後24小時維持靜滴，禁用於長QT及尖端扭轉型室速（TdP）患者。

3．其他藥物

尼非卡蘭：新型III類抗心律失常藥物，為單純鉀通道阻滯劑，可用於藥物無效或不能使用情況下危及生命的室速和室顫。

阿齊利特：新型III類抗心律失常藥物，可延長動作電位時程和有效不應期，降低電風暴風險。

伊布利特：小規模研究顯示，對胺碘酮無效的電風暴，伊布利特安全有效。

雷諾嗪：可有效預防和終止室顫發生，尤其對缺血性心臟病引起的室顫。

4．幾種特殊ES的治療

Brugada綜合徵（BrS）：靜注β受體激動劑異丙腎上腺素可以終止BrS相關的電風暴，在病情穩定後可透過異丙腎上腺素、地諾帕明和西洛他唑預防。

早期復極綜合徵：可以使用異丙腎上腺素和奎尼丁治療和預防。此外，對於特發性J波患者，運用異丙腎上腺素可使J點下移，室顫消失。

先天性長QT綜合徵（LQTS）：β受體阻斷劑可以有效減少因LQTS所致TdP和VF的發生；在絕大多數情況下，鈣通道阻斷劑維拉帕米也可以阻止TdP的復發。

原發性短QT綜合徵：首選奎尼丁，次選氟卡尼或維拉帕米。

兒茶酚胺敏感性室速（CPVT）：大部分患者使用β受體阻斷劑治療可以很好的控制。

極短聯律間期室早：首選維拉帕米，且需大劑量。

第三步：去除病因及可逆的誘因

病因及誘因治療是及時終止與預防電風暴反覆發作的基礎。無論血流動力學是否穩定，控制基礎病因與誘因均極重要。

心肌梗死/缺血：再灌注治療。

瓣膜性心臟病：瓣膜修復或置換。

心力衰竭：抗心衰治療，如β受體阻滯劑、ACEI/ARB等。

電解質紊亂：糾正電解質紊亂，例如補充鉀、鎂；此外，硫酸鎂2。0 g稀釋後靜脈注射對頑固性複發性室速（無論QT間期是否延長）亦有輔助治療作用，必要時30 min後可再給1。0～2。0 g，繼之以5～10 mg/min濃度靜滴。

第四步：必要時給予非藥物治療

1．起搏器和ICD

起搏治療是一種經典有效的頻率依賴性電風暴防治方法，ICD是預防治療電風暴最佳的非藥物手段，特別對無法消除病因的患者（如遺傳性離子通道病）。但是，作為惡性心律失常的一線治療策略，ICD是一把雙刃劍。ICD模式的選擇和引數的調整非常重要。

2．其他非藥物治療

多項研究顯示，射頻消融能有效的終止和預防電風暴。對於頑固性電風暴，透過選擇交感神經節切除術控制兒茶酚胺的釋放，可能是一種有效方法。腎去交感神經術也可以成功終止電風暴發作。IABP對維持迴圈、改善心肌缺血、抑制複發性室速均有一定療效。但這些方法仍需要更多臨床研究來證實其療效和安全性。

參考資料：

［1］ 張敏。 電風暴的急診處理方案。 第6屆中國心臟重症大會暨第3屆中國國際重症醫學大會。 2017-6-17。

［2］ 程曉曙。 心室電風暴的概念、表現及處理。 第26屆長城會。 2015-10。

［3］ 郜玲， 盧喜烈。 心室電風暴的心電圖表現。 心電與迴圈。 2012， 31（2）： 108-109。