尋常痤瘡是面板科常見疾病，患者可口服抗生素及維A酸類藥物治療

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導語：尋常痤瘡是一種慢性毛囊皮脂腺炎性疾病，好發於青春期人群，多見於面部、頸部、胸背部，常伴皮脂溢位，中重度痤瘡僅靠外用藥難以取得令人滿意的療效，臨床中常結合系統用藥治療中重度痤瘡。痤瘡系統藥物治療中，口服抗生素及維A酸類藥物均佔重要地位，兩類藥物在臨床中如何合理使用，提高療效的同時保證安全性，是臨床醫生一直關注的問題。

一、尋常痤瘡是一種慢性毛囊皮脂腺炎性疾病，其發病機制複雜，需瞭解

尋常痤瘡是面板科常見疾病，其發病機制複雜，主要與遺傳背景下雄激素、胰島素樣生長因子-1（IGF-1）、胰島素、生長激素等相關激素誘導的脂質分泌過度、毛囊皮脂腺導管異常角化、痤瘡丙酸桿菌等毛囊微生物增殖及炎症和免疫反應等相關。

系統用抗生素是治療中重度痤瘡的重要方法，除歐洲痤瘡指南外，大部分痤瘡指南將抗生素作為中重度痤瘡的首選用藥。基於抗炎、抗痤瘡丙酸桿菌、毛囊皮脂腺聚集及不良反應小等特點，四環素類抗生素通常作為一線治療，推薦劑量100～200mg/d，中國指南療程一般不超過8周，國外指南建議不超過12周。

痤瘡丙酸桿菌透過其細菌成分引發機體免疫介導產生炎症反應，呈非數量依賴性，而且抗生素在低劑量情況下不產生明確的抗菌作用，很難誘發細菌耐藥，因此主張抗生素每日劑量要減少。中度Ⅲ級、重度Ⅳ級患者起始短期使用200mg/d的多西環素約3周可有效控制炎症，縮短療程，此外，所有患者均未出現明顯胃腸道反應，考慮與多西環素餐後服用有關。

二、異維A酸是有效的抗痤瘡藥物，使用劑量及療程一直被臨床醫生關注

1、異維A酸

異維A酸是目前最有效的抗痤瘡藥物，各個痤瘡指南均將其作為重度痤瘡首選用藥，其具有調節毛囊皮脂腺導管異常角化、顯著抑制皮脂腺脂質分泌、改善毛囊厭氧環境從而減少痤瘡丙酸桿菌繁殖、以及抗炎和預防瘢痕形成等作用。

異維A酸使用劑量及療程一直被臨床醫生關注，近年來研究發現，每日小劑量異維A酸治療尋常痤瘡獲得滿意療效的同時不良反應可以大幅下降，患者依從性明顯提高，2016年美國痤瘡指南將（0。25～0。4）mg/kg/d小劑量異維A酸治療中度痤瘡給予了A級推薦。

這種情況下，減小異維A酸劑量甚至停用異維A酸情況會好轉，而增加劑量會加重炎症，建議初始每日劑量低於0。5mg/kg可以有效避免這種情況。中國尚無異維A酸治療痤瘡的累積劑量及具體療程的相關研究報道，研究表明異維A酸隔日20mg聯合1%克林黴素凝膠，療程6個月，可以有效治療中重度痤瘡，而且副作用發生率低。

目前國內外均無治療痤瘡最適宜療程的相關研究，研究發現間斷或持續的低劑量、長療程異維A酸治療方案，患者均能耐受且都療效尚可，但持續性給藥方法在依從性與降低複發率方面略優於間斷性給藥方法。

導致長療程的因素包括：低劑量方案、重度痤瘡、面部以外受累以及長期的痤瘡病史。考慮到異維A酸大多不良反應與劑量存在一定的關係，近年多主張採用小劑量長療程而非達到一定累積劑量的給藥方式，以增加患者依從性、減少復發。

2、多西環素

目前，多西環素與異維A酸能否同時使用存在爭議，理論上，多西環素與異維A酸聯用比二者單獨序貫治療中重度痤瘡療效好，療程短，黃新聞等透過數個多西環素與維胺酯相關研究報道認為，多西環素與維甲酸類藥物（如維胺酯膠囊、維甲酸霜）聯合用於中重度痤瘡，可針對痤瘡發病的不同環節，明顯提高療效。

透過對100例尋常痤瘡患者隨機對照試驗發現，治療6周，多西環素聯合維胺酯組療效明顯優於單獨口服多西環素組，但中國痤瘡指南指出四環素類藥物不宜與口服維A酸類藥物聯用，以免誘發或加重良性顱內壓增高。

中國痤瘡治療指南建議炎症反應嚴重的重度痤瘡患者早期可先使用抗菌藥物，再序貫使用口服維A酸類藥物，在前期臨床工作中發現炎症較重的中重度痤瘡，起始單獨口服小劑量或常規劑量的異維A酸，有出現痤瘡皮疹加重的現象。

這種現象能否說明炎症較重時直介面服異維A酸與痤瘡皮疹短期加重有明顯相關性有待進一步研究。我們還發現，單獨口服多西環素，在中國指南推薦的抗生素最長8周的療程內，部分患者炎性皮損消退並不理想。可能與良性顱內高壓有關，後該患者因個人原因未按時複診。

3、治療復發

目前國內有關痤瘡複發率的研究報道較少，國外關於小劑量異維A酸治療痤瘡的複發率在3。9%～16。39%之間，但不同研究對於復發的定義不同，一些研究將復發定義為治療後痤瘡的再發，而另一些則定義為需要再一個療程的異維A酸治療，後者的定義更為嚴格，因此，在使用這一定義的研究中發現複發率較低。

復發到底與什麼因素有關？目前，導致復發的因素未完全闡明，早期研究認為復發與異維A酸累積劑量密切相關，美國痤瘡指南中Layton等發現累積劑量＞120mg/kg的痤瘡複發率要低於累積劑量＜120mg/kg的。

但累積劑量與痤瘡復發的相關性並沒有得到後續研究的證據支援。發率與每日劑量以及累積劑量不存在相關性，即使異維A酸每日劑量和（或）累積劑量不同，只要痤瘡皮損完全清除後繼續治療2月以上，複發率不存在明顯差異改變。

復發風險包括停用異維A酸時痤瘡未完全清除、重度痤瘡、停用異維A酸後皮脂仍分泌過多、多囊卵巢綜合徵、14歲以下的少年、25歲以上的女性、長期的痤瘡病史及吸菸。中重度痤瘡系統藥物治療結束後，仍需進一步外用藥物如維甲酸類或果酸類維持治療。

結語：多西環素聯合小劑量異維A酸序貫治療中重度痤瘡雖然療效顯著，但仍有一定的複發率，提示中重度痤瘡治療需要更好的綜合方案。綜上所述，多西環素聯合小劑量異維A酸序貫治療中重度痤瘡療效肯定，安全性較高，患者依從性高，值得推廣應用。