這5種常見胃良性佔位的鑑別診斷，你真不一定懂

原創 杜華陽 醫學界消化肝病頻道

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臨床工作中，我們經常遇到胃佔位病變，我們比較重視胃癌等惡性病變，診斷相對容易。但對良性病變的診斷和鑑別診斷知識相對缺乏。下面給大家介紹一下胃常見良性佔位病變的影像學特點和鑑別診斷。

病例分享

患者女，75歲，飲酒後出現上腹刺痛伴腹脹，無放射痛，無噁心、嘔吐、腹瀉等不適，服用奧美拉唑後無緩解。外院胃鏡示胃小彎有直徑2。5cm圓形隆起，考慮胃間質瘤可能性大。子宮肌瘤病史。

全身PET/CT示：胃竇小彎側內凸結節，代謝稍增高，考慮良性或低度惡性病變可能性大。

圖1：平掃

圖2：動脈期

圖3：門脈期

圖4：延遲期

上圖可看到胃竇小彎側軟組織密度結節，大小約18mm×17mm，平掃CT值約37HU，增強掃描動脈期可以明顯強化，CT值約134HU，門脈期持續呈高強化，延遲期強化減低。餘黏膜面未見異常強化，漿膜面光整。胃周未見明顯腫大淋巴結。

患者影像學特點

胃竇小彎側結節狀實性佔位；

動脈期明顯強化，門脈期持續強化，延遲期強化減低，門脈期達到強化峰值；

動脈期病變斑片狀強化，門脈期強化範圍逐漸增寬；

黏膜面未見異常強化，漿膜面光整。

鑑別診斷

根據上述影像表現及影像學特點，按照常規疾病的診斷思路，從定位、定性兩方面考慮。定位上比較明確，考慮胃組織來源；定性上考慮良性或低度惡性病變。

根據疾病由常見到罕見可以考慮下面幾種疾病：胃間質瘤、胃平滑肌瘤、胃血管球瘤、胃神經鞘瘤、胃淋巴瘤。

■ 鑑別診斷1——胃間質瘤

胃間質瘤根據病變發生部位與胃壁的關係可分為黏膜下型、肌間型、漿膜下型及胃外型，黏膜下型胃間質瘤好發於胃體及胃底，多表現為黏膜下軟組織腫塊，向胃腔內生長，表面有小的臍樣切跡或形成較大的液平，增強後動脈期輕度較均勻強化，門靜脈期持續性較均勻強化。

胃間質瘤主要影像學特點

發病位置：以胃體部大彎側最多，其次胃竇部；向腔內、腔外或同時向腔內外突出生長，以腔外生長多見；

惡性者：直徑多>5cm，形態欠規則，可呈分葉狀，密度不均勻，可有壞死、囊變、陳舊性出血所致低密度灶；

增強呈中等或明顯強化，囊實性者周邊實性成分強化明顯，腫瘤表面可見強化明顯、完整的黏膜面，可見索條狀細小血管；

強化峰值很少達到100HU以上。

圖5：患者男，62 歲，胃體部間質瘤，病灶內壞死與胃腔相通，可見氣液平面，增強掃描病灶周圍明顯強化，壞死區不強化。

■ 鑑別診斷2——胃平滑肌瘤

胃平滑肌瘤是一種最為常見的胃部間質性良性腫瘤，起源於胃壁肌層或胃壁血管任何部位的平滑肌瘤。常為單發，偶見多發，90%為單發，約佔胃良性腫瘤的40%。一般呈球形或卵形，質硬，無真正包膜，表面光滑，可呈分葉狀，多數無蒂。

小的腫瘤侷限於胃壁內，大者可突入胃腔，或突出於漿膜下，或向內、外突起而呈啞鈴狀，有時突出漿膜面而一端遊離於腹腔中。腫瘤大小不一，一般在0。5～1。0cm，但也有達2cm以上者。根據起始部位和發展方向，分為腔內型、腔外型、壁間型和腔內外型（啞鈴型）四種。

由於覆蓋在腫瘤頂部表面黏膜血供不足，而致潰瘍形成，可引起上消化道出血，其出血可能以大出血為首發臨床表現，也可能為少量間歇大便潛血。當瘤體增大或出現併發症時，也可出現上腹痛、腹脹、腹部腫塊，甚至梗阻。

胃平滑肌瘤主要影像學特點

多見於胃體部；多為單發，圓形、類圓形；

起源於肌壁間，增大後向腔內或腔外或同時雙向突出形成軟組織腫塊，腔內型多見；

體積一般不大，<5cm，密度常呈等密度；增強緩慢均勻強化。

圖6：患者女，47歲，賁門平滑肌瘤，上兩圖分別是平掃和門脈期，平掃示賁門處2。4cm×2。1cm均勻軟組織影，CT值約43HU，形態規則，腔內生長；門脈期示病灶呈輕度均勻強化，CT值為62HU。下兩圖為56歲男性患者的動脈期、門脈期影象，瘤體長徑與胃壁平行，病灶呈均勻強化。

■ 鑑別診斷3——胃血管球瘤

胃血管球瘤發病率約為胃腸道腫瘤的1％，發病年齡18～90歲，中位年齡54歲。最常見的症狀是上消化道出血和上腹部疼痛，少數可有胃區不適，也有常規體檢中偶然發現。

胃血管球瘤多位於黏膜下層，平掃為邊緣光滑，均勻一致低密度改變，增強掃描病灶在動脈期及延遲期均呈現均勻的明顯強化。一些較大病灶，可以有類似肝血管瘤增強表現。病灶中有時可以伴有斑點狀鈣化，如果病灶中央缺血壞死或潰瘍，可出現低密度不強化區。CT可以對血管球瘤做出定性診斷。

胃血管球瘤主要影像學特點

多位於胃竇肌層，直徑一般小於4cm；

邊緣光滑的孤立性結節樣腫塊，邊緣光滑跨壁生長低密度腫塊，密度均勻；

病灶迅速明顯強化，且強化均勻。

圖7：胃血管球瘤，病灶位於胃竇部後壁。分別是平掃、動脈期、門脈期、冠狀位顯示病灶。平掃呈等密度軟組織密度腫塊影，增強動脈期明顯均勻強化。門脈期強化均勻，與腹主動脈強化程度類似。冠狀位重建示病灶位於胃竇部向腔內生長。

■ 鑑別診斷4——胃神經鞘瘤

胃神經鞘瘤起源於胃壁肌間Auerbach’s神經叢神經鞘Schwann細胞，生長緩慢。胃腸道神經鞘瘤少見，絕大多數為良性。好發於40～60歲女性，臨床表現缺乏特異性，一般無明顯的臨床症狀，隨著病灶的增大，患者會出現腹痛及消化道不適等症狀，病程常較長，部分患者在體檢時偶然發現。

胃神經鞘瘤主要影像學特點

胃體、底部多見，以腔外生長為主（腔內外混合性生長少見，單純腔內生長者罕見），呈圓形、橢圓形或分葉狀，邊界清楚；

腫瘤實變多見，軟組織腫塊、密度較低，CT平掃密度低於肌肉密度，動脈期強化不明顯，延遲期強化（有漸進性強化的表現），但強化峰值弱於血管球瘤；

出血、囊變、壞死、鈣化較少見，多為良性，惡性少見；

胃神經鞘瘤屬於神經源性腫瘤，除此神經鞘瘤外，還有神經纖維瘤、神經節瘤、副神經節瘤等，單純從影像學上較難鑑別診斷，胃神經鞘瘤是最常見的胃神經來源腫瘤。

圖8：①平掃胃竇部結節狀腫塊影（箭），邊緣較光整，邊界較清楚，區域性突向腔外，密度均勻，呈等或稍低密度影；②增強掃描動脈期腫塊（箭）強化不明顯，周圍胃黏膜可見強化，區域性似不連續。

圖9：增強掃描延遲期腫塊（箭）進一步均勻輕度強化

■ 鑑別診斷5——胃淋巴瘤

胃淋巴瘤按照淋巴瘤的發生部位，可將其分為淋巴結內和淋巴結外淋巴瘤，臨床上胃淋巴瘤分為原發性和繼發性兩種。胃淋巴瘤主要沿固有層和粘膜下層浸潤性生長，黏膜面常不被破壞。是起自黏膜層，向黏膜下層及肌層浸潤性生長，在後期亦可向深層累及至胃壁全層，並常伴胃周淋巴結轉移，因反應性增生可以有明顯的區域性淋巴結腫大。胃淋巴瘤可分為：浸潤型、潰瘍型、息肉型（腔內生長腫塊）、結節型（黏膜下結節或腫塊）。

胃淋巴瘤主要影像學特點

多見於胃竇、胃體部；

胃壁不規則增厚、呈腫塊樣，增強掃描呈一致性中等程度強化，壞死囊變少見（較大者可出現），黏膜破壞少見；

其他部位可見腫大淋巴結；胃蠕動、收縮仍存在。

圖10：患者男，62 歲，手術病理為瀰漫性大B細胞淋巴瘤，生髮中心樣B細胞（GCB）型。胃竇部小彎側胃壁瀰漫性明顯增厚，較厚處約2。5 cm，平掃呈均勻等密度。增強掃描動脈期增厚的胃壁呈輕中度均勻。

圖11：門脈期病灶仍為輕中度強化， 強化程度較動脈期明顯；周圍可見散在腫大的淋巴結影（箭頭），較大者直徑約2 cm；胃周脂肪間隙清晰，鄰近器官未見明確浸潤。

病例分析

上述病例患者在全麻下行“腹腔鏡下胃鏡輔助胃竇小彎腫物切除術”，最終病理證實為胃血管球瘤。下面簡單介紹一下胃血管球瘤的相關知識。

▎胃血管球瘤

胃血管球瘤被認為起源於動靜脈吻合管壁上變異的平滑肌細胞，是由血管球細胞構成的具有器官樣結構的一種良性腫瘤，很少發生惡變，屬於血管外皮細胞，免疫組化及電鏡研究認為血管球細胞是平滑肌細胞起源。主要發生在四肢軟組織，以甲下、指（趾）腹多見，原發生於胃的血管球瘤少見。

胃血管球瘤少見，約佔胃腸道腫瘤的1 %。血管球瘤可以發生在消化道任意一個部位，甚至包括盲腸，消化道中最常見發病部位胃竇部。多見於中老年女性，平均年齡>50歲。發病原因不明，臨床表現無特異性，部分因上消化道不適就診。最常見的臨床主訴包括上腹部不適、疼痛，可同時伴有噁心、嘔吐甚至上消化道出血癥狀，腫瘤如果較大出現黏膜潰瘍出血導致慢性貧血，從而產生一系列相關臨床症狀。

▎胃血管球瘤組織病理學

根據球細胞、血管平滑肌細胞和黏液背景的構成可分為5種亞型：

1、經典型血管球瘤（實體型）最多見，約佔3/4，主要以大片球細胞圍繞毛細血管生長，呈巢片狀排列；

2、血管瘤型：血管成分為較大的靜脈。似海綿狀血管瘤，瘤細胞成叢狀聚集於血管壁；

3、血管肌瘤型；

4、黏液樣型；

5、嗜酸細胞型。

胃血管球瘤影像表現

位置：胃竇部；

大小、形態和質地：均較小，直徑多小於 3cm，類圓形或橢圓形，邊界清晰， 實性結構的軟組織塊，且均為實性結構，未見囊性改變；

腫塊位於胃黏膜下，實質密度較均勻，平掃約30-40HU，未見壞死及囊變，病灶表面可見潰瘍， 病灶內可見小點狀鈣化；

增強掃描表現：動脈期、門靜脈期和延遲期均呈明顯強化，動脈期腫塊周邊可見有結節樣強化或均勻強化，門靜脈期和延遲期仍有明顯強化，強化程度類似於門靜脈、下腔靜脈，甚至與降主動脈類似；

經典型胃血管球瘤與肝臟海綿狀血管瘤強化方式類似，動脈期區域性或周邊出現絮片狀強化，門脈期進一步均勻強化，強化峰值通常出現在門脈期，CT值與同層腹主動脈相近，延遲期持續強化；

血管瘤型胃血管球瘤強化峰值可出現在動脈期，門脈期及延遲期持續均勻強化。

▎胃血管球瘤的治療和預後

1、血管球瘤生長緩慢，良性血管球瘤，手術完整切除腫瘤是最有效的治療方法；

2、惡性血管球瘤的治療除了手術完整切除以外，術後再輔以小劑量放射治療或化學治療，可以控制病情，改善症狀，預防復和轉移；

3、惡性診斷不明確者，行區域性切除加密切隨訪。

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本文首發：醫學界消化肝病頻道

本文作者：杜華陽 北京協和醫院放射科

本文稽核：楊衛生 景德鎮市第二人民醫院消化內科副主任醫師

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