張德蘊主任中醫師治療糖尿病腎病 臨床新論

1． 體育鍛煉 進行適量有節制的體育鍛煉，是治療糖尿病的有效輔助療法。近代研究表明，滑板運動、踏車運動均能使血糖下降及糖耐量曲線下降，減輕高凝狀態，降低血脂，提高靶細胞對胰島素的敏感性，延緩糖尿病血管併發症的發生和發展，增強免疫功能，增強體質。患者可根據自己的愛好，選擇適當的體育專案，如太極拳、八卦錦、五禽戲等，也可每天堅持散步，腳踏車運動等，運動時應長期堅持，有益於糖尿病併發症的治療。

2． 糖尿病合併腎病是全身性損害之一，治療上要加強原發病的治療，特別是要控制好血糖。

3． 胰島素的用量最簡單以尿糖測定胰島素的用量：在用量為2～4單位的基礎上尿糖（＋）則增加0～4單位；（＋＋）增加4～8單位；（＋＋＋）則增加8～12單位；（＋＋＋＋）則增加到12～16單位。均在餐前20～30分鐘皮下注射；根據尿糖變化及時調整胰島素用量。每隔3天調整一次胰島素劑量，直到餐前尿糖轉為（＋）或（ ±）為止。胰島素劑量調整滿意後，可以考慮改用中效或長效中性魚精蛋白鋅胰島素（NPH）或與魚精蛋白鋅胰島素（PZI）。以減少胰島素皮下注射次數。

4． 也可根據血糖來估計胰島素的用量。如病人血糖濃度計算方法：（現有血糖克數－80）×10×體重（公斤）×0。6＝體內高出於正常的糖量（mg）。將毫克摺合成克數，2克糖需1單位胰島素。注：（毫摩爾濃度÷0。055=百分比濃度）上述劑量先給1/3或2/3，以後進一步逐步調整。

5． 在應用胰島素時還要注意Somogyi效應的發生，夜間低血糖和晨起高血糖。

6． 應用胰島素還需要注意以下問題 當患者出現腎功能減退或氮質血癥時，可減少胰島素的用量。因為尿毒症患者對腎臟對胰島素滅活降低；尿素刺激，患者噁心，食慾差，入量減少；胰島素排出減少，所以對用胰島素治療糖尿病合併腎病的患者，在出現尿毒症後，需經常測定血糖，及時調整胰島素的用量。

7． 糖尿病初期表現為肝腎陰虛證較為多見，隨著病情的進展，發到糖尿病腎病期，則陰虛的症候不那麼顯著，常以氣虛、脾虛、腎虛、血瘀為主，當出現蛋白尿、浮腫、慢性腎功能不全，病情已經達到陰損及陽，故以陽虛為主，患者如果進入腎功能衰竭期，病人已溼邪為主，治療以化溼瀉濁為主，如酒大黃、藿香、佩蘭、白豆蔻。

8． 糖尿病腎病是糖尿病併發症是微血管病變，其特徵是微血管基底膜增厚，微血管瘤形成和微迴圈障礙，因此在整個糖尿病腎病的治療過程中，必須加強活血化瘀的藥物應用。筆者在辨證論治的基礎上常選用益母草、澤蘭、水蛭、地龍、丹參、三七、紅花合用，不但有較好的降蛋白作用，還提供糖尿病的治療效果。

9． 溫腎活血是關鍵：筆者應用溫腎化瘀治療糖尿病腎病，觀察溫腎活血合劑治療糖尿病腎病的臨床療效。觀察96例糖尿病腎病患者隨機分為治療組48例；對照組48例，兩組在一般治療基礎上，治療組給予溫腎活血合劑，每次150ml，1日3次，口服；對照組給予血管緊張素轉移酶抑制劑，共觀察3個月，觀察2組前後的臨床療效。結果 治療組：完全緩解12例，基本緩解24例，有效8例，無效4例，總有效率為91。66。對照組：完全緩解0例；基本緩解4例，有效11例，無效33例，總有效率為31。25%。兩組療效比較有顯著差異（P<0。001）。同時觀察了治療前後的24小時尿蛋白定量；血肌酐；血尿素氮指標，結果明顯降低於對照組（P<0。01）。溫腎活血合劑治療糖尿病腎病療效滿意。糖尿病腎病（DN）在中醫古籍中沒有記載，在中醫學中屬於“消渴病”、“水腫”範疇。筆者認為本病以陽虛為本，血淤為標，如果在治療上不注重溫腎，一味追求活血化淤，臨床效果就達不到理想的地步，筆者在這方面有大膽的嘗試並且取得過較好的療效。根據其臨床特點，採用溫腎活血健脾為治療原則。筆者採用附子、巴戟天、肉蓯蓉、何首烏、金蟬花溫腎助陽；當歸、丹參、川芎、紅花、三七活血化瘀；豬苓、白朮、澤瀉健脾利溼化濁；大黃、土茯苓清熱解毒。現代醫學研究表明大黃可以透過以下作用緩解腎病的進展：①抑制系膜細胞及腎小管上皮細胞的增生；②減輕腎受損後的代償肥大抑制殘餘腎小管細胞的代謝狀態；③能糾正腎衰時的脂代謝紊亂；④提供一些必須氨基酸；透過上述機制能延緩腎衰的進展。金蟬花（Isaria cicadae Miq）是一些蟬的土西棲若蟲受到蟬擬青黴等真菌寄生的產物。根據現代藥理研究，蟬花含有肝糖、蟲草酸、多種氨基酸、D-甘露醇、多種生物鹼及麥角甾醇等有效物質，具有抗腫瘤和調節免疫作用。金蟬花和冬蟲夏草同屬真菌，兩者只是寄主不同，其多糖成分和蟲草酸含量接近。據陳氏報道，蟬花菌絲可以使慢性腎功能衰竭的大鼠服用菌絲6周後能明顯的改善大鼠的腎功能，降低Scr和BUN水平。減少24h蛋白含量，大鼠腎重/體重明顯下降，改善大鼠尾動脈壓，並可透過減輕殘餘腎組織的代償肥大，減少腎小動脈的高灌注，來減輕殘餘腎功能的進一步損害［8］縱觀全方具有攻補兼施，溫腎助陽、活血化瘀、健脾利溼化濁解毒功效。使腎陽得到溫煦，血液得熱則行，腎效專力宏，臨床比較滿意。本研究證實：溫腎活血合劑能有效改善糖尿病腎病（DN）患者的血瘀症候，減低或消除蛋白尿，降低血肌酐和尿素氮，治療前和治療後有明顯療效。糖尿病腎病（DN）為中醫消渴的變證，症候複雜，所有的臨證中對糖尿病腎病（DN）的中醫治療，既要抓住溫腎助陽，又要抓住血瘀這個基本病機，又要兼顧健脾利溼解毒等其他致病因素，只有這樣才能發揮中藥複方多靶點、多效應的整體優勢。

10． 水腫的治療 患者出現水腫時，應立即限制鈉和水的攝入量，可酌情選用雙氫克尿塞、安體舒通、利尿酸鈉和速尿等對症治療，但應用利尿劑要循序漸進，病注意觀察電解質平衡，並應用中醫辯證施治治療水腫。

11． 視網膜出血的治療 除應用降壓藥治療外，可給與川芎嗪針注射液、丹參注射液等加液體靜脈點滴，以助於視網膜出血的吸收，或視力恢復。

12． 代謝性酸中毒 糖尿病腎病發展到腎功能不全，會引起代謝性酸中毒而出現噁心、嘔吐一系列中毒症狀，HCO3≤12mmol/L時，應用碳酸氫鈉靜脈點滴；以糾正代謝性酸中毒，改善臨床症狀。

13． 腎性貧血的治療 因腎功能不全會引起嚴重的貧血，可輸入紅細胞懸液或洗滌紅細胞懸液； 亦可選用促紅細胞生成素（EPO）皮下注射，每週2次，同時口服硫酸亞鐵片，以改善貧血。

14． 糖尿病腎病患者當血肌酐≥420umol／L時，會很快的發展為腎功能衰竭。當血肌酐≥618。8umol/L時是透析的指徵。目前常用代替療法有血液透析、腹膜透析、腎移植。