PICC 置管天天見，這 6 大術後併發症怎麼辦？

三通管是怎麼做出來的

近日，筆者在 CVC、PICC、PORT 有何區別？怎麼用？3 種輸液法最全對比一文的文末看到 @LHZ 的留言：

CVC、PICC、PORT 術後都會發生各種併發症，如堵管、滲血、感染等。本文先介紹 PICC 常見併發症的型別及處理方法。

靜脈炎

靜脈炎是 PICC 置管後最為常見的併發症之一，其發生率為 15% ～30%。根據病因將靜脈炎分為機械性靜脈炎、細菌性靜脈炎、化學性靜脈炎和血栓性靜脈炎。隨著 B 超引導下塞丁格技術的應用，PICC 多留置在上臂部位，機械性靜脈炎的發生率已明顯減少。

處理辦法：

臨床上常用多磺酸黏多糖乳膏、雙氯芬酸鈉乳膏塗搽患處，75% 乙醇溶液、50% 硫酸鎂溶液溼敷，如意金黃散外敷，使用水膠體敷料，熱敷或紅外線照射等。

案例分享：

患者，女性，腸癌多發轉移。2018-05-03 在更換敷貼後去足療店足浴。由於患者體型消瘦，敲背、揉肩動作後對置管靜脈造成了衝擊，導致區域性出現紅腫熱痛，並有發熱，體溫 37。8℃。經評估，考慮機械性靜脈炎。

後續處理：置管側肢體減少活動；區域性用水膠體透明貼帖敷（可 3-7 天更換一次）；紅外線一日 2 次照射，每次 30 min。經處理，一週後症狀緩解。

穿刺點滲血、滲液

指 PICC 置管後血液或液體沿導管從穿刺點滲出。文獻報道，腫瘤患者穿刺置管後 24 h 內穿刺點出血、滲血問題高達 80%。穿刺點滲血多見於穿刺後 12～24 h，常和患者自身疾病及營養狀況、凝血功能、區域性感染、護士穿刺及維護技術、患者健康教育等有關。

處理辦法：

1。 若為穿刺點滲血，區域性可用藻酸鹽敷料、明膠海綿、無菌紗布等區域性按壓，外用無菌透明敷料固定，如果凝血功能正常，隨著傷口的修復，滲血癥狀會逐漸停止。如果出血量大，出現敷料潮溼、鬆動，要患者及時來院就診更換敷料。

2。 若為穿刺點滲液，其原因比較多，先要明確原因，再進行對症處理：

非感染性炎症性滲液：主要是與個體對導管材質、醫用黏膠過敏所引起。面板消毒後，可使用藻酸鹽敷料或無菌紗布覆蓋穿刺點，外用透明薄膜敷料固定導管。如覆蓋穿刺點，至少 2d 換藥一次。

淋巴漏液：往往是穿刺時誤傷淋巴導管所致，處理起來會比較棘手，甚至可能要拔管。區域性可用無菌紗布、藻酸鹽敷料、明膠海綿等覆蓋，用於吸收滲液，必要時在透明敷料外用無菌紗布摺疊後，再用彈力繃帶進行壓迫。

纖維蛋白鞘形成：常常是輸液時滲液，停止輸液後不出現，採用尿激酶溶栓後可消失。

藥液性滲液：多與導管彎折磨損、導管破裂有關，輸液時滲液，停止輸液時滲液減少或停止。

案例分享：

如下圖中的 PICC 導管，在維護衝管時發現滲液，經評估考慮導管破損，予修剪導管後拍胸片確認導管尖端位置後，繼續留用。

導管相關性感染

導管相關性感染包括穿刺點感染和導管相關血流感染（CRBSI）。如果發現置管處有紅、腫、熱、痛或無任何原因的發熱，還有使用導管輸液或維護衝管後出現發冷、發抖等現象，有可能發生了導管相關血流感染，告知患者及時來院就診。

處理辦法：

穿刺點感染：出現穿刺點感染時要及時就診，區域性有膿性分泌物要儘量擠出，區域性用碘伏溼敷 15 min 後，用生理鹽水擦洗乾淨，用銀離子藻酸鹽敷料覆蓋在穿刺點，外用透明薄膜敷料覆蓋。區域性熱敷可促進炎症消退。必要時取分泌物培養，口服或靜脈使用抗生素。

案例分享：

下圖中的患者，2019-07-04 發現區域性穿刺點感染，區域性予銀離子藻酸鹽敷料處理。

2019-07-08，更換時可見區域性紅腫已消退。

CRBSI：是指留置血管內導管患者或在拔除導管 48 h 內，出現發熱、寒戰等表現，伴或不伴白細胞升高，外周靜脈血培養細菌或真菌呈陽性，或者從導管段和外周血培養出相同種類和藥敏結果的致病菌。

案例分享：

如下圖中的患者在留置 PICC 期間，化療後併發金葡菌感染+靜脈血栓形成，在當地醫院換藥後症狀加重，後予拔除導管，並予抗感染和抗凝治療。

區域性用銀離子藻酸鹽敷料+水膠體透明貼進行處理。

下圖是處理 1 周後區域性穿刺點情況。

導管堵塞

導管堵塞分為血凝性堵塞和非血凝性堵塞。導管堵塞臨床表現有輸注困難、無法抽回血或回血緩慢、無法衝管，可以看到導管內有沉澱物或血凝塊、輸液泵持續高壓報警。

血凝性堵管可透過溶栓治療再通導管；非血凝性堵塞一般由於藥物配伍禁忌致藥物沉澱所致，很難再通導管，所以以預防為主。需確保正確封管、衝管，注意藥物配伍禁忌，定期複查胸片，評估導管功能，儘量減少導致胸腔內壓力增加的活動。

處理辦法：

檢查體外導管是否打折，病人體位是否恰當，調整體位，確認導管尖端位置正確。

可用 5 ml 或 10 ml 注射器緩慢回抽，抽出血凝塊。注意：不可用暴力推注，以免導管破裂造成導管性栓塞。

根據堵塞程度進行處理：

不完全堵塞：及時用生理鹽水脈衝式衝管；如衝管無法緩解，可以用 5000U/ml 脲激酶，注入 1 ml，保留 30 min，回抽後棄去，立即用 20 ml 以上生理鹽水脈衝衝管。

完全堵塞：利用負壓注射技術沖洗導管使導管再通。

三通管分別連線導管、20 ml 空注射器、裝有尿激酶注射器；

開通空注射器與導管連線（尿激酶注射器端關閉）通路，回抽後關閉該通路，使導管內形成負壓；

開放三通使尿激酶注射器與導管相通，尿激酶進入導管內，保留 0。5～1 h 後用 20 ml 空注射器回抽通暢，再用 20 ml 生理鹽水脈衝衝管；

如果回抽不暢，再重複以上步驟數次直至再通，如果不能溶栓再通，多為非血凝堵塞，可考慮拔除導管。

靜脈血栓形成

以患者的臨床表現作為主要的分類標準，輸液導管相關靜脈血栓形成（CRT）分為以下 4 類：深靜脈血栓（DVT）、血栓性淺靜脈炎、無症狀血栓、血栓性導管失功。

靜脈血栓形成主要表現為患者自覺置管側上肢或肩頸部腫脹、疼痛，檢查患肢呈凹陷性水腫，皮溫高，患肢可出現淺靜脈顯露或擴張，基礎臂圍增加＞2 cm，也可以沒有臨床症狀。

處理辦法：

當患者出現疑似 DVT 的症狀和體徵時，應行超聲檢查以確診。診斷導管相關性 DVT 後，進行血常規和凝血功能檢查，瞭解患者已在使用的抗血小板藥物及抗凝藥物情況，測量臂圍，檢查導管的通暢性，評估導管是否有異位或移位，是否合併感染，評估患者後續靜脈治療對導管的依賴性，並請相應科室會診。

目前指南均不推薦在發生血栓後常規拔除導管。若導管通暢性良好且尖端位置無異常，患者治療仍然需要該導管通路，可在抗凝治療下繼續保留導管，並正常用於臨床治療。對於上肢 PICC 繼發的 DVT，通常不需要絕對制動。

拔管指徵有：治療已不需要該導管；導管功能已喪失；導管位置異常；合併導管相關血流性感染。

案例分享：

患者，女性，55歲。右乳癌術後7年餘，發現多發轉移一年餘。左上肢第三次置入PICC導管，本次置入血管為左側肱靜脈，置管術後第2天，發現左上肢腫脹，兩側臂圍相差2。5cm。B超提示左側貴要靜脈血栓形成。

依諾肝素鈉 4000 Axa IU 抗凝治療。3天后，左上肢腫脹較前減退，臂圍21。5cm。

面板問題

PICC 在留置期間的面板問題有接觸性皮炎、過敏、張力性損傷等。可表現為穿刺點及周圍皮膚髮紅、丘疹，伴瘙癢感，嚴重者出現水泡、滲液。

處理辦法：

對敷料過敏者合理選擇敷料，水膠體敷料適合過敏體質和易出汗的患者。使用上述敷料無緩解的患者，可使用無菌紗布覆蓋穿刺點，增加過敏部位面板透氣性。患者出汗多時，應增加換藥頻率。

案例分享：

面板併發張力性損傷，區域性用水膠體透明貼進行處理。

面板併發接觸性皮炎，區域性面板消毒後用生理鹽水清洗乾淨，內建水膠體潰瘍貼，外用透明敷料固定。

以上為 PICC 留置期間較為常見的併發症，除此以外，還有導管異位、導管損傷、導管拔除困難等併發症。希望此文對臨床有所幫助，有不同觀點，歡迎在文末留言。

策劃：GoEun

題圖：站酷海洛

插圖：作者提供

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參考文獻

1。 鍾華蓀，李柳英。《靜脈輸液治療護理學》。 人民軍醫出版社。

2。 王佳，郝飛，周慧敏。 疊加敷料貼上法對乳腺癌患者 PICC 置管部位接觸性皮炎的效果觀察。 護理學報，2020，27（4）。

3。  潘婷婷，李玲，等。 惡性腫瘤患者 PICC 併發症影響因素研究進展。 齊魯護理雜誌，2019，25（11）。

4。 《輸液導管相關靜脈血栓形成中國專家共識》。