跟著《內經》學治“咳嗽”（內有古文，慎點哦！）

心與小腸相表裡是什麼意思

劉炳凡 肖相如頻道

導讀：

今天我們一起在劉炳凡先生的帶領下，複習《內經》關於咳嗽的經典條文以及其對臨床的指導意義。

咳嗽，是一個症狀，所以《內經》說：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”

咳嗽的誘因，常因於外感，所以《內經》又說“感於寒之為病，微則為咳”。徐靈胎在其《慎疾芻言》中說，“傷風不醒則成癆”，治早治小重視誘因也。

《內經·咳論》詳於五髒六腑的咳嗽症徵，並闡述了相關的證候反應。

如咳而嘔，此胃氣上逆也，咳而遺尿，此咳久氣虛，膀胱失禁也，說明人是一個整體，絕不能見咳止咳，如“掘井及泉水即在此”，以區域性觀點而概括全域性也。

《內經》在咳論中，最後總結一條經驗，

“此皆聚於肺，關於胃”，

乃畫龍點睛之筆。

01

概 述

【原文1】

肺之令人咳何也？

岐伯對曰：五臟六腑皆令人咳，非獨肺也，……皮毛者肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至於肺，則肺寒，肺寒則外內合邪，因而客之，則為肺咳。（《素問·咳論》）

【名家論述】

張志聰：“肺主氣而位居尊高，受百脈之朝會，是咳雖肺證，而五臟六腑之邪皆能上歸於肺而為咳。”

高士宗：“皮毛先受邪氣，則外寒，飲食寒氣入肺，則內寒，外內合邪，因而客之於肺，是為肺咳，此言形寒飲冷而為肺咳也。”

【原文2】

感

於寒則受病，微則為咳，甚則為洩為痛。（《素問·咳論》）

【名家論述】

張景嶽：“邪微者淺而在表（肺合皮毛），故為咳。甚者深而入裡腫，較濡瀉為尤甚矣。”

02

分 述

【原文1】

肺咳之狀，咳而喘息有音，甚則唾血。（《素問·咳論》）

【名家論述】

王冰：“肺藏氣而應息，故咳則喘息而喉中有聲，甚則肺絡逆故唾血也。”

張景嶽：“唾血者，隨咳而出，其病在肺，與嘔血者不同。”

【按語】

此屬痰熱壅肺，肺失清肅，治宜滌痰清熱，肅肺降逆，

與《千金》韋莖湯，

即韋莖、薏苡仁、桃仁、冬瓜子四味藥組成。

此方具有下熱散結通瘀之功，為清肅肺臟之良劑。

“唾血”乃咳甚而肺絡損傷，本方加白及、田三七，則止血而不凝瘀。

【原文2】

心咳之狀，咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫喉痺。（《素問·咳論》）

【名家論述】

張景嶽：“心脈起於心中，出屬心繫，上挾於咽，故病喉中梗介，咽腫喉痺也，介介如有所梗，妨礙之意。”

【按語】

此屬心火上炎，治宜清熱瀉火，潤肺止咳，

與涼膈散去硝黃。

取方中之連翹、山梔以清心經鬱熱；火鬱宜發，故用竹葉、薄荷以宣發之，甘草、白蜜以緩和之；手少陰之脈其支者從心繫上挾咽，故喉中介介如梗狀，加桔梗、甘草名甘桔湯；

再加杏仁、木蝴蝶潤肺清咽以止咳。

【原文3】

肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉，轉則兩脅下滿。（《素問·咳論》）

【名家論述】

張志聰：“肝邪上乘於肺則為咳，甚則下逆於經而不可以轉，轉則脅下滿也。”

【按語】

咳動肝氣，治宜清肺平肝，

與瀉白散合金鈴芍甘湯。

方中之桑白皮瀉肺氣之有餘，能利二便；地骨皮瀉肺中伏火，涼血退蒸；甘草、粳米清肺而養胃；肝主疏洩，鬱則兩脅下痛，故合金鈴子以洩肝；白芍以平肝、延胡疏肝止痛，甘草緩肝以調胃，共奏舒肝止咳之功。

【原文4】

脾咳之狀，咳則右脅下痛，陰陰引肩背，甚則不可以動，動則咳劇。（《素問·咳論》）

【名家論述】

張景嶽：“脾脈上膈挾咽，其支者復從胃別上膈，故為脅下痛而陰陰然痛引肩背。脾應土，其性靜，故甚者不可以動，動則增劇也。”

【按語】

此屬升降失司，治宜潤肺、健脾、納氣歸腎。

餘治此，常用六君子湯健脾助化，以治“生痰之源”，杏仁、冬花、木蝴蝶潤肺清咽止咳；

咳甚不可以動，動則咳劇，屬腎不納氣

，加淮山藥、杜仲、補骨脂補腎納氣，以固其根本，用之屢驗。

【原文5】

腎咳之狀，咳則腰背相引而痛，甚則咳涎。（《素問·咳論》）

【名家論述】

張景嶽：“腎脈貫脊繫於腰背，故相引而痛，其直者入肺中循喉嚨，故甚則咳涎，蓋腎為水藏，主涎飲也。”

【按語】

此屬腎陽不足，水氣上泛，治宜溫陽利尿，

與真武湯。

《未刻葉氏醫案》雲：“陽微飲逆，咳嗽嘔惡”，必用真武制水之劑，此“上病下取”之法也。

【原文6】

脾咳不已，則胃受之，胃咳之狀，咳而嘔，嘔甚則長蟲出。（《素問·咳論》）

【名家論述】

張景嶽，“脾與胃合，故脾咳不已，胃必受之，胃不能容，則氣逆為嘔。長蟲，蛔蟲也，居小腸之中，嘔甚則隨氣而上出。”

【按語】

治宜溫胃安蛔，

與椒梅理中湯。

用黃連1克泡水兌藥，以少量多次分服，蛔得花椒之辛則麻痺，得烏梅之酸則體軟失控，得黃連之苦則下行。

【原文7】

肝咳不已，則膽受之，膽咳之狀，咳嘔膽汁。（《素問·咳論》）

【名家論述】

王冰：“肝與膽合，又膽之脈從缺盆以下胸中，貫膈絡肝，故肝咳不已，膽受之也，膽氣好逆，故嘔岀苦汁也。”

【按語】

咳嘔膽汁是膽胃同病，治宜利膽和胃，

可與黃連溫膽湯，

方中的茯苓、半夏、陳皮和胃止嘔；枳實、黃連、竹茹利膽除煩，乃膽胃同治之法；再加杏仁、冬花則止咳更速。

【原文8】

肺咳不已，則大腸受之，大腸咳狀，咳而遺矢。（《素問·咳論》）

【名家論述】

王冰：“肺與大腸合，又大腸脈入缺盆絡肺，故肺咳不已，大腸受之，大腸為傳導之府，故寒入則氣不禁焉。”

【按語】

此久咳氣虛大腸受累，咳而遺矢，則“中氣不足，溲便為之變也”，治宜溫肺以固腸，

可與理中湯合杏仁、百合、冬花、淮山藥、杜仲、補骨脂、益智仁，溫其中則上下之病皆愈。

【原文9】

心咳不已，則小腸受之，小腸咳狀，咳而失氣，氣與咳俱失。（《素問·咳論》）

【名家論述】

王冰：“心與小腸合。又小腸脈入缺盆絡心，故心咳不已，小腸受之，小腸寒盛，氣入大腸，咳則小腸氣下奔，故失氣也。”

【按語】

心與小腸相表裡，心咳久而腸虛，則氣下陷而放矢氣，

宜與苓桂術甘湯助脾健運，合黨參、黃芪、炙遠志、棗仁益心陽以提振下陷之氣，則迴圈正常，咳嗽失氣自已。

【原文10】

腎咳不已，則膀胱受之，膀胱咳狀，咳而遺溺。（《素問·咳論》）

【名家論述】

王冰：“腎與膀胱合，又膀胱脈從肩髃內夾脊，抵腰中，入循膂，絡腎屬膀胱，故腎咳不已，膀胱受之，膀胱為津液之府，是故遺溺。”

【按語】

腎虛久咳，動則氣喘，此上虛不能制下，腎虛不能納氣，且腎咳之狀常為衝咳，故上下失控而尿自遺出，此症衰老患者為多見，與“膀胱不約為遺尿”證同而因異。

宜縮泉丸加人參、胡桃、炮姜、炙草，上下同治可以收效。

【原文11】

久咳不已，則三焦受之，三焦咳狀，咳而腹滿，不欲食飲。（《素問·咳論》）

【名家論述】

張景嶽：“久咳不已，則上中下三焦俱病，出納升降皆失其和，故腹滿不能食飲。”

吳崑：“久咳不已，則傷元氣，故三焦受邪而令咳，且腹滿不欲食飲，所以然者，三焦火衰，不足以生胃土也。”

【按語】

“咳而腹滿，不欲食飲”，病在上焦之納、中焦之化、下焦之排出，故曰“三焦受之”，

實質上是久咳氣虛，而脾胃之陽不足，宜附子理中湯加砂仁、雞內金，溫中暖下以助化。

【原文12】

此皆聚於胃，關於肺，使人多涕唾，而面浮腫氣逆也。（《素問·咳論》）

【名家論述】

馬蒔：“夫五臟六腑之咳如此，然皆聚於胃，以胃為五臟六腑之主也。關之於肺，以肺先受邪，而後傳之於別髒別腑也，使人多涕唾，而面浮腫，皆以氣逆於上故耳。此乃臟腑咳疾之總語也。”

【按語】

“聚胃關肺”是《咳論》畫龍點睛的總結性文字，說明治咳既要注意外在的誘因，如“感於寒之為病，微則為咳，甚則為洩為痛”，更要注意內在的因素。

咳雖有臟腑之分，但咳而“多涕唾，而面浮腫”，甚則嘔吐，皆胃氣上逆的臨床表現，

此氣聚痰凝的機理；

在治療肺的同時，結合和胃降逆，順氣化痰，特別注意生痰之源的脾，和水泛為痰之腎，所謂“潤肺、健脾、納腎氣”進行整體調節，則事半功倍矣。

此即“寓防於治”的道理。

【原文13】

勞風法在肺下，其為病也，使人強上冥視，唾出若涕，惡風而振寒，此為勞風之病。

帝曰：治之奈何？岐伯曰：以救俯仰，巨陽引，精者三日，中年者五日，不精者七日，咳岀青黃涕，其狀如膿，大如彈丸，從口中若鼻中岀，不出則傷肺，肺傷則死也。（《素問·評熱病論》）

【按語】

此證多見於哮喘、慢性支氣管炎的急性發作，以及肺脹、肺癰等病，從“咳出青黃涕，其狀如膿”來分析，常見於慢支的急性發作：“咳出如膿，彈丸大”，常見於肺癰。

金如壽治一例，男，32歲。

因患胰腺膿腫，手術治療後，仍反覆高燒，近日反增咳嗽，左側胸痛吐膿疾，狀如彈丸極臭。

肺部攝片：“左下肺外帶雞蛋大小之片狀不均勻模糊陰影中有3釐米大小的透光區，隱見一液平面。”

診斷為：轉移性左下肺膿瘍。

轉中醫治療時已反覆高燒近三個月，面色晄白，氣息低微，咳吐頻繁，脈象弦滑數、舌苔黃膩，據證分析，此屬肺癰、氣陰兩虧，治宜益氣養陰，清熱解毒，化瘀排膿。

用千金葦莖湯加魚腥草、半邊蓮、黃芩、桔梗、銀花、甘草，以太子參代飲，

三劑後熱已退，吐膿減少，食納增進，藥已生效，繼服原方14劑，咳痰無膿，胸痛緩解。

X線透視，液麵消失，膿腔癒合，苔轉薄白，脈呈緩細，

改用太子參、黃精、甘草益氣養陰，白及、魚腥草修復損傷之絡，防止其復燃，以此善後而療效鞏固。

03

結 語

《素問·咳論》對於咳嗽的形成，既指出風、寒、溼、熱、燥、火之外因，又有五臟六腑皆令人咳的內因，並廣泛涉及其他臟腑，可見原因雖多，然其要皆不離於肺，故《內經》特別提出“關於肺”為發病的焦點。

至於咳嗽之治療，首應分辨外因與內因或內外因合而為病，外感咳嗽，當以宣肺祛邪為主；

內因咳嗽較為複雜，則又當辨明病由何髒傳來，視病情之不同及標本、緩急、虛實之異，而以整體觀來辨證施治。

注：

具體治療與用藥請遵醫囑！

本文選摘自《黃帝內經臨證指要》，劉炳凡編著，湖南科學技術出版社出版，1998。5。本公眾號僅用之進行學術交流，若有侵權請聯絡刪除，轉載請註明出處。

封面圖來源於攝圖網。