【病例報告】利奈唑胺致重度貧血、白細胞減少、周圍神經及視神經病變一例

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文章來源:

中華結核和呼吸雜誌,2019,42(6): 462-463

DOI:

10.3760/cma.j.issn. 1001-0939. 2019. 06. 012

作者:

欒迪 趙守財

單位:

皖南醫學院附屬弋磯山醫院

摘要

利奈唑胺可用於治療成人和兒童利福平耐藥結核病、耐多藥結核病、廣泛耐藥結核病和耐藥重症難治性結核性腦膜炎，其藥物相關的骨髓抑制和神經病變應給予重視。現報道1例多耐藥結核病患者服用利奈唑胺30個月後同時發生重度貧血、白細胞減少、周圍神經病變和視神經病變的病例。

正文

患者男，55歲，因“雙下肢麻木半年餘，雙手麻木、視覺異常1個月餘”於2018年3月28日就診皖南醫學院附屬弋磯山醫院神經內科。患者於2017年9月逐漸出現雙下肢麻木無力，進行性加重並出現行走不穩，5個月後逐漸出現雙手麻木、視物模糊和色覺異常等症狀。在治療過程中，先後懷疑為Guillain-Barre綜合徵、脊髓亞急性聯合變性、視神經脊髓炎和多發性神經炎，長期應用B族維生素以營養神經，但患者的紅細胞、血紅蛋白和白細胞進行性下降（

表1

），麻木症狀從雙足增加到臍平面並累及雙上肢，同時伴行走不穩、視力減退。

入院後體檢：

雙眼視力模糊和色覺異常；

雙下肢肌力4級，肌張力正常；

雙手痛覺減退，臍平面以下痛覺和位置覺減退；

雙側跟腱反射減弱。

實驗室和影像學檢查：

二便常規、心電圖、凝血功能、肝功能、腎功能、血糖、血脂、電解質、乙型肝炎和丙型肝炎病毒、梅毒、人免疫缺陷病毒、腫瘤標誌物、甲狀腺功能、頸部血管彩色超聲和下肢血管彩色超聲等檢查無明顯異常；

血清葉酸濃度>24 μg/L，血清維生素B12濃度>2 000 ng/L，血清鐵含量為20。5 μmol/L；

顱腦和脊髓MRI提示陳舊性腔隙性腦梗死及腦萎縮，部分腰椎間盤退變和骶管內小囊性變性；

腹部彩色超聲提示肝左葉小囊腫和雙腎囊腫；

心臟彩色超聲提示輕度肺動脈高壓（35 mm Hg，1 mmHg=0。133 kPa）；

患者拒絕骨髓和腦脊液檢查。

既往吸菸10包年，現已戒菸。

升高的血清葉酸和維生素B12可能與長期服用B族維生素有關，且上述檢查結果解釋不了患者骨髓抑制和神經病變的症狀，為此對其進行了肌電圖和視覺誘發電位檢查，四肢肌電圖檢查結果為：

右下肢脛神經運動傳導速度減慢；四肢感覺神經波形離散，波幅降低；

肌電圖（Electromyogram，EMG）：

所檢肌肉可見少量自發電位（纖顫電位及正相電位），未見束顫電位及肌強直電位；

輕度收縮狀態時運動單位動作電位平均時限均在正常範圍，波幅無明顯增高，多相波未見增多；

重度收縮時募集為混合-干擾相，診斷為周圍神經損傷。

視覺誘發電位檢查結果為：

6× 8模式棋盤格翻轉分別刺激左右全野，雙側波形分化欠佳，各波波幅低平，雙側P100峰潛伏期均難以確認，重複性存在；

診斷為雙側視路損傷。

患者麻木和視覺異常症狀為周圍神經病變和視神經病變所致，但無法找到合理的病因，故再次詳細詢問病史，採集到患者多年肺結核病史及多種藥物治療史（表2）。

患者肺結核多次復發，反覆咯血，遷延不愈，2015年9月調整抗結核治療方案為利奈唑胺（600 mg/d，印度Cipla公司）、環絲氨酸、莫西沙星和中藥，截至2018年4月，患者未再出現咯血。

患者服用利奈唑胺30個月，故診斷為利奈唑胺藥物性周圍神經炎、視神經炎、重度貧血及白細胞減少。停藥6 d後（2018年4月10日），視神經病變和周圍神經病變無明顯改善，但白細胞、紅細胞和血紅蛋白回升。停藥1個月後（2018年5月7日），患者能獨立行走和下棋，視覺恢復正常，同時白細胞、紅細胞和血紅蛋白恢復正常。到目前為止，雙下肢麻木尚未完全緩解。

討論

利奈唑胺屬於

唑烷酮類抗生素，其與細菌核糖體50S亞基結合，抑制mRNA與核糖體的結合，阻止70S起始複合物的形成，在翻譯早期階段抑制細菌蛋白質的合成

［1］

。

世界衛生組織2016年更新的耐藥結核病管理指南中將利奈唑胺列為成人和兒童利福平耐藥和耐多藥結核病的核心二線C組治療藥物

［2］

。

中華醫學會結核病學分會在2018年制定的“利奈唑胺抗結核治療專家共識”和“抗結核藥物超說明書用法專家共識”中推薦利奈唑胺用於治療成人和兒童利福平耐藥性結核病、耐多藥結核病、廣泛耐藥性結核病和耐藥重症難治性結核性腦膜炎

［3，4］

。

Agyeman和Ofori-Asenso［5］的一項納入507例患者的薈萃分析研究結果表明，應用利奈唑胺治療耐藥結核病發生胃腸道反應、骨髓抑制和神經病變的比例分別為33。6%、32。9%和29。9%，其他如橫紋肌溶解症、乳酸性酸中毒和口腔色素沉著等不良反應亦有報道［6，7，8，9］。

應用不同劑量的利奈唑胺治療耐藥結核病時，細菌培養陰轉率及治療成功率差異無統計學意義，但600 mg/d的治療方案能降低骨髓抑制的發生率，300 mg/d的治療方案既能降低骨髓抑制的發生率又可降低神經病變的發生率［10，11，12］。

利奈唑胺相關的神經病變主要包括視神經病變和周圍神經病變，視神經病變在停藥後通常能完全恢復，周圍神經病變雖有完全恢復的報道，但大部分患者不能或僅部分恢復［13］。

對於長期應用利奈唑胺的結核病患者，應加強藥物不良反應的宣傳和教育，並敦促患者定期複查，以儘早發現並及時處理利奈唑胺相關藥物不良反應

參考文獻（略）

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