農民工意外致殘，意外險拒賠40萬，只因做錯了這一點！

施工工地作為高危場所，說是意外事故的高發地也不為過。

圖片來源：pixabay

好在現如今，幾乎所有工地都會幫員工購置保險，但是有時候，這些事關性命或一個家庭的保險，卻不能順利理賠。

今天，我們就來分享1起，在工地出事故，卻因為缺少安監證明，而被保險拒賠的案例。

01

案件概覽

02

案件詳情

2019年7月20日，蒙先生（化名）在工地施工時，因下雨導致溼滑，從屋面摔落。

事故發生後，蒙先生被送往醫院救治，經醫院診斷為右側胸腔積液、右側肺挫傷以及全身多處骨折。

（圖為病歷，圖片來源於當事人）

2019年12月3日申請工傷認定，經鑑定，被認定為工傷，勞動功能障礙傷殘等級7級。

（圖為傷殘鑑定報告，圖片來源於當事人）

事故發生後，蒙先生了解到工地有為工人購買團體意外險，意外醫療保額8萬元，意外身故殘疾保額80萬元。

（圖為保單，圖片來源於當事人）

蒙先生按照保險公司的要求準備了理賠材料，沒想到卻遭遇了保險公司的拒賠，理由是缺少安監證明。

因為保險合同曾有特別約定：

被保險人在建築工地發生意外事故導致死亡或殘疾，申請賠付金額在1萬元以上的，理賠時應提供建築安全監管部門出具的事故證明。

（圖為保單，圖片來源於當事人）

蒙先生與建築工地交涉，對方卻不願意配合開具，自此，理賠陷入了僵局。

很多人可能不知道“安監證明”是什麼，

這是由建築安全主管部門開具的證明事故原因、發生經過和性質的證明材料，開具安監證明政府部門必須將事故備案，重大事故施工單位一旦向主管部門申請開具證明，將面臨停業整頓甚至吊銷安全生產資質的行政處罰。

瞭解了什麼是安監證明，也就不難理解，為什麼建築公司不願意配合開具。

03

理賠專家協助其成功維權

好慧賠理賠專家劉備，在瞭解了案件詳情後，認為：

安監證明不是理賠的必需材料，事故清晰明確無爭議。

提供安監證明的目的在於查清事件性質、原因，確認是否屬於保險事故。

本案例中，事故清晰明確無爭議，提供的各項資料足以證明

蒙先生是在保險期間內在保險合同載明的工程專案施工區域內作業過程中遭受的意外傷害，而且當事人已被當地人力資源和社會保障廳認定為工傷。

（圖為認定工傷決定書，圖片來源於當事人）

在準備各項資料後，理賠專家劉備還意識到蒙先生進行的傷殘鑑定，依照的是《職工工傷與職業病致殘程度鑑定標準》，不符合保險合同約定的傷殘鑑定標準《人身保險傷殘評定標準》。

為減少不必要的麻煩，給保險公司又一個拒賠的理由，

在理賠專家的指導下，蒙先生又進行了一次符合保險合同傷殘鑑定標準的傷殘鑑定。

根據新的傷殘鑑定，蒙先生符合7級傷殘。

按照保險合同約定，7級傷殘按照傷殘保額的40%進行賠付，也就是32萬元；意外醫療保額8萬元，實際花費遠超8萬元，應全額賠付，也就是說，保險公司應賠付蒙先生40萬元保險金。

在與保險公司不斷的溝通中，保險公司最終同意全額賠付。

04

慧培哥思考

慧培哥在裁判文書網進行搜尋與查閱後發現，因為缺少安監證明被拒賠的案子，十分常見。

而此類案件如果訴諸法庭，投保人和被保險人的訴求通常都會得到法院的支援。

保險合同要求提供安監證明的初衷，

一般是為了查清案件性質、原因，

但大部分保險事故，

即便不提供安監證明，也能提供其他的有效證據證明事故的真實性。

根據《最高人民法院關於適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第108條第1款規定：“對負有舉證證明責任的當事人提供的證據，人民法院經審查並結合相關事實，

確信待證事實的存在具有高度可能性的，應當認定該事實存在。”

且在大部分保險合同中，一般只會約定理賠需要提供安監證明，但並未明確不提供安監證明會導致的後果。

理賠專家建議，如果不幸遭遇了此類的保險事故，一方面要及時報案，通知保險公司前來確認事故性質、原因，比如某些保險合同會要求投保人一方

必須在5小時內報案；