「青年精神科醫師訪談」張川江：認識軀體症狀障礙｜渡過

【編者按】

根據公開資料，中國註冊精神科醫師僅2萬多人，相對於中國龐大的人口嚴重不足。培養合格的精神科醫師是當務之急。好在近年來，一大批勤奮、刻苦、有追求的青年精神科醫師在成長。故此，“渡過”公號和“心橋”公號決定聯合開闢“青年精神科醫師”訪談欄目，意在展示他們的風貌和學識，同時也希望對廣大患者和家屬有所裨益。今天發表的是第二篇。

【張川江簡介】

內蒙古自治區第三醫院（精神衛生中心）抑鬱症治療中心主任。副主任醫師，心理治療師。專業特長為抑鬱焦慮症、睡眠障礙、心身相關疾病、神經症、軀體形式障礙個體化治療。

張進：你的業務專長中，有一項是軀體形式障礙的個體化治療。很多患者可能不理解，精神科醫生為何把軀體症狀障礙作為自己的專長？

張川江：

中國古代哲學就有“身心一體”之說，軀體和精神是不分家的。軀體障礙，在很多時候是精神障礙的軀體化表現。

所謂“軀體症狀”，顧名思義，就是身體出現各種不適感。當出現軀體症狀，大多數人會想：是不是身體哪個器官出了毛病？然後四處求醫問藥。多數軀體症狀經治療會緩解，但有些卻怎麼也找不出病因，或者難以用醫學去解釋。各種檢查做下來，沒查出什麼病，但身體的不適感仍真實存在。

此時，應該考慮有可能是精神心理疾患（常見的有抑鬱症、焦慮症及軀體症狀障礙）。其實，這種折磨大家的軀體症狀，也是一類精神心理疾病。

張進：軀體症狀障礙一般表現為哪些形式？

張川江：

臨床中經常遇到心慌、氣短、頭疼、出汗、便秘、全身癢的患者，輾轉全國各地綜合醫院，反覆地檢查化驗，始終沒有解除他們的軀體症狀。起初家屬也是很重視的，時間長了，有的家屬會認為患者是裝病或矯情，不理解冷落患者，致使患者軀體症狀加劇，亦或出現焦慮抑鬱情緒，使患者及家庭陷入窘境。

軀體症狀的表現形形色色，這裡我來做一個詳細分解：

心內科：心慌、胸悶、胸痛、心動過速、心臟停跳感、心前區不適、血壓不穩等；

神經科：頭痛、頭暈、頭部昏沉感、耳鳴、頸部疼痛、腰背部疼痛、手部震顫等；

口咽部：口乾、口苦、有異味、咽部嚥下異物感等；

胸部：胸悶、憋氣、胸痛、燒心等；

上腹部：噯氣、呃逆、食慾不振、飽脹、燒灼感、疼痛、上腹不適等；

腹部：腹脹、腹痛、腹鳴、腹瀉、便秘等；

肛門部：缺乏便意、排便不暢、排便費力、排便不盡感、肛門墜脹感、肛門灼熱感、肛門疼痛等；

耳鼻喉科：持續性頭暈、非旋轉性頭暈、視覺性眩暈、共濟失調等；

咽部：咽部異物感、燒灼感、咽癢感、梗阻感、呼吸不暢等；

婦產科盆腔痛：盆腔、前腹壁、腰骶部或臀部疼痛；

更年期症狀：月經紊亂、面色潮紅、心悸、失眠、乏力、情緒不穩、易激動、注意力難以集中等；

經前期症狀：偏頭痛、腹脹、腹瀉、手足腫脹、易激動、坐立不安、注意力不集中、抑鬱、焦慮、緊張、睡眠紊亂等；

男性科前列腺：前列腺區域不適或疼痛、排尿異常、尿道異常分泌物等；

更年期症狀：生理體能症狀；血管舒縮症狀；精神心理症狀；性症狀等；

中醫科：失眠多夢、頭暈頭痛、神疲乏力、脘腹脹滿、噁心納呆、胸悶氣短、胸背疼痛、四肢痠痛、尿頻便秘、煩悶等，常有情志致病因素。

張進：

在你的行醫實踐中，你見過哪些奇奇怪怪的軀體症狀？

張川江：

太多了。比如說，我有一個男患者，剛開始的症狀就是普通的軀體不適，胃疼、肌肉痠疼，後來慢慢變成覺得腸子壞死了，胃沒有了，後背有根筋抽住了，直不起來腰。

還有一位中年女性，一開始覺得喉嚨有異物感，最後演變成覺得自己的喉嚨被蟲子給侵蝕了，已經皺縮粘連住了，馬上就活不下去了。

還有患者描述，全身上下除了頭髮還是好的，每一處軀體都有問題。牙齒指甲壞了，胃神經壞了，腸子壞了，眼睛模糊了，腦子更是不行了，沒血供了等等。按他的話說，全身都壞掉了，馬上就要死亡了。

萬般無奈下，或醫生識別後，轉診精神心理科。診斷明確後，換個角度治療干預，軀體症狀很快或逐漸緩解。

張進：軀體症狀障礙的病因是什麼？

能否概括一下，軀體症狀障礙是如何形成的？

張川江：

軀體症狀有其積極的一面：以症狀提醒我們關注健康，放慢工作節奏，積極檢查身體或調整作息，給自己的身體做個保養。這種軀體症狀是有益的，是機體的一種自我保護。

但是，這種軀體症狀過度表達，就會出現“醫學難以解釋的症狀”——指患者有症狀，不能用生物醫學的病理結構改變，或病理生理異常給予合理解釋。這些症狀，是指一組現象，而非一個疾病。可以軀體為主，也可以精神心理為主，或兼而有之。

任何軀體症狀的產生，都不是純生物源性的，總與其認知、情感、個性等心理元素相關。導致“軀體症狀障礙”的病因是多層次的，包括病理、心理、社會多種因素。

張進：我們一個一個談。先談病理因素。

張川江：病理因素也就是生物學因素，表現為一定的家族聚集性，可受遺傳、環境或兩者共同的影響。觀察表明，20%的軀體化障礙患者的女性一級親屬，也符合軀體化障礙的診斷。

國內外學者對軀體症狀障礙的機制模型研究，主要集中在兩個焦點：外周變化（例如免疫、內分泌、肌肉、心臟、胃腸道），以及中樞變化。

研究表明，患者可能存在腦幹網狀結構濾過功能失調。在這種情況下，本來不被患者感知的內臟器官活動被感知，使注意力由外轉向身體內部；加之情緒焦慮緊張，體內各種生理變化加劇；這些生理變化資訊上傳，被感知為軀體不適或症狀。

當然，這不是說，這些症狀是患者“想像”出來的，或者偽裝出來的。它們真實存在，並且影響患者的正常生活、工作的能力，影響生活質量。無法找到相應的病因，會讓患者更加痛苦，反覆就醫，重複檢查，不知如何應對這樣的症狀，浪費大量醫療資源。

張進：心理因素呢？

張川江：

患者多有“神經質”個性，敏感、多疑、固執，過度關注身體不適和自身健康，導致感覺閾值降低，軀體感覺的敏感性增加，更容易感到各種軀體症狀。

比如，患者幼時受到父母過度照顧，兒童期患病經歷、創傷，長期與慢性病者共同生活等可能是易患因素。

此外有人格因素，如認知模式和依戀模式，可能影響患者的不良患病行為。在嚴重的軀體症狀案例中，人格障礙共病率較高。

還有一種狀況叫“繼發性獲益”，這類軀體症狀可以在潛意識中，為患者變相發洩、緩解情緒衝突；也可迴避社會責任，獲得關心、保護和照顧。

更有部分患者，起病屬醫源性的。即由於環境人口醫療裝置限制，患者在擁擠的醫療機構中常常隱藏情緒症狀，而以這些直接的、易被接受的軀體症狀為主訴。軀體化成為患者對待心理，社會各方面困難處境的一種應對方式。

張進：

抑鬱症和焦慮症患者，同樣會伴有軀體症狀。這和軀體症狀障礙如何鑑別？

張川江：

根據DSM5，軀體症狀障礙的診斷標準為：

1。 患者出現一個或多個軀體症狀，併為此感到明顯精神痛苦，其日常生活受到影響；

2。 出現與症狀的嚴重程度並不相符的想法；對症狀持續高水平焦慮；花費過多時間和精力去尋求解除症狀；

3。 症狀時間通常超過6個月。

抑鬱症和焦慮症患者確實也會有軀體症狀，區別在於：前者的核心問題是抑鬱或焦慮，而軀體症狀障礙核心是軀體不適感。

具體來說：焦慮症患者擔心的內容涉及生活各個方面，不侷限於身體健康；而軀體症狀障礙患者幾乎只是鎖定關注健康疾病問題。

抑鬱症患者在抑鬱狀態下，常伴有軀體症狀及疑病觀念，有的患者對情緒症狀缺乏識別，或由於病恥感而因軀體症狀就診於綜合醫院，但認真臨床檢查和向知情人問診，都能挖掘出抑鬱的核心症狀，如情緒低落、興趣減退、快感缺失。軀體症狀障礙則不會如此。

張進：

如何準確識別軀體症狀障礙，既不漏診，也不至於擴大化？

張川江：

軀體症狀障礙是一種心理障礙，可反覆出現，其軀體症狀可涉及全身任何系統和部位，多種多樣並時常變化；病程常呈慢性波動，女性多見，常用軀體症狀來處理應激或衝突。

患者症狀的發生、持續與不愉快的生活事件密切相關，但常常否認心理因素的存在。遇到類似這樣的疾病，我們首先要確定患者是否確有器質性病變，如沒有就考慮是這類軀體症狀障礙，需要到專科進一步評估干預，合理治療。

當然也有相反的情況：有些醫生和患者，不管怎麼軀體不適，總是不去排除器質性疾病，一味地抗焦慮抗抑鬱治療，以至於耽誤了軀體疾病的診治，最終釀成大禍。所以，不管是精神科醫生，還是綜合醫院的醫生，分析病情需要全面變通考慮，不能顧此失彼。

張進：在行醫實踐中，你如何為患者選擇治療方案？

張川江：首先要對該病的患者做全面的檢查，先排除軀體疾病。如果伴有軀體疾病，可以同時給予相應的治療。

同時，要給予患者充分的心理支援，目的在於讓患者逐漸領悟軀體症狀對其具有的意義，改變錯誤的認知。目前常用的心理治療手段有支援性心理治療、動力趨向性心理治療、行為認知治療等等。

藥物治療也是必不可少的。可以選擇小劑量的抗抑鬱、抗焦慮藥物，調節已經失調的植物神經功能，使其感覺的症狀得以緩解。再配合運動及適當物理治療，轉移患者對症狀的關注度，使此病緩解痊癒。推薦“生物-心理-社會”模式的綜合評估與干預，綜合性治療才能收到最佳效果。

對於患者本身而言，要儘可能從軀體症狀的關注中轉移出來，避免不必要的重複檢查。要告訴患者，如果追求絕對的健康，反而會形成焦慮，導致植物神經功能的失調，帶來更多的不適感，從而陷入惡性迴圈。

張進：僅從藥物治療看，你覺得需要把握哪些原則？

張川江：

藥物治療要遵照安全、有效、規範化和個體化的原則。

安全：一定要考慮患者的軀體狀況，注重基礎疾病用藥之間的相互作用，儘可能單一用藥，避免副作用的發生。

有效：結合患者病情，把突出問題的第一時間解決，作為最有效的治療目標。如患者疼痛難耐、焦慮不安，首先要給予有效的抗焦慮和止疼方面的藥物選擇。

規範化：治療要依照各種標準及指南，參考一些專家共識，依照說明書用藥，注意不良反應的監測。

個體化：沒有一模一樣的患者，同樣治療策略用藥要做到個體化，目前提倡精準治療，藥物基因組學檢測可以作為選擇用藥的參考。

張進：

軀體症狀障礙一般都會遷延多年，預後怎樣？患者如何與之共存？

張川江：

精神專科的軀體症狀障礙患者，大都經過長時間的“病痛折磨”，在綜合醫院做完了全身檢查甚至多次住院，治療效果不佳，才會轉介到精神專科醫院。所以說，大部分病人都是病情遷延多年的患者。

但是，只要對症藥物治療，足量足療程，急性期可爭取在6～12周完全緩解；鞏固治療期需持續4～6個月；維持治療期首次發作6～12個月，如果是第二次發作需要3～5年，3次以上發作應長期維持。所以，軀體障礙如果做到早發現，早治療，大部分預後尚可的。

患者要學會帶著症狀去生活，這很重要。當症狀來了，以一種坦然接受的方式與它共存。積極做事，不排斥，不抵抗，不與它戰鬥，而是與它友好相處。這樣下來，那些症狀雖然存在，卻不會給主人帶來過度焦慮與恐懼，不會以可怕猙獰的面目出現。

放下即擁有。人生在世，總會有慾望與期待，如果我們能放下內心強烈的種種慾望，放下過於執著，許多軀體症狀自然遠離。即使慾望一時難以放下，不妨帶著症狀去旁觀，去體驗生活的永珍。自身良好的心態即是一副良藥，可以喚醒身心的最佳狀態，縱然有病亦無病。

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