林先和教授：急性心衰容量管理，要點全總結｜GW-ICC 2022

容量超負荷是心衰的主要臨床表現，控制容量超負荷在心衰管理中具有至關重要的作用。急性心衰患者該如何進行容量管理？在第

33屆長城心臟病學大會（GW-ICC 2022）期間，來自

安徽醫科大學第一附屬醫院的林先和教授

從以下幾方面進行了解答。

圖1 容量管理流程

容量管理重要性

容量超負荷是急性心衰發作的重要誘因，在急性心衰（包括慢性心衰急性加重）管理中至關重要。

維持容量平衡是控制心衰的關鍵之一；

容量不足（攝入不足、丟失過度、利尿劑過度利用）可導致低血壓症狀，影響腎功能和電解質平衡；

容量超負荷會加重心衰症狀；

容量管理有助於預防急性心衰發生及心衰加重；

容量管理有助於改善心衰症狀；

容量管理有助於降低慢性心衰患者的住院率，縮短住院時間。

容量管理流程

1.評估容量狀態

《心力衰竭容量管理中國專家共識》推薦，根據以下3步進行容量狀態的評估（詳見王小芳教授：急性心衰患者的容量評估，三步到位 | GW-ICC 2022）：

第一步：根據症狀、體徵初步判斷容量狀態；

第二步：根據檢查和化驗輔助判斷容量狀態；

第三步：行有創監測評估。

2.容量管理目標

急性失代償性心衰患者，需有效糾正容量超負荷，可透過以下兩方面實現容量管理的目標：

減容目標=目前體質量-幹體質量。

治療目標：保證尿量或液體平衡：

①保持每天出入量負平衡約500 ml，體質量下降0。5kg/d，嚴重肺水腫者，負平衡為1000-2000 ml/d，甚至可達3000- 5000ml/d；

②3-5天后，如肺淤血、水腫明顯消退，應減少水負平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡。

3.容量管理措施

患者可應用生活方式管理、利尿劑治療、其他輔助利尿藥物治療和血液超濾治療等進行容量管理。

四種容量管理措施介紹

1.生活方式管理

教育患者自我管理利尿劑和液體攝入，嚴格控制液體入量1500-2000ml/d；

進行體質量、尿量監測，若體重持續增加（如3日增加2kg）提示容量超負荷；

進行患者教育，以及時識別心衰症狀及急性加重的表現，及早到醫院進行治療。

《2022 AHA/ACC/HFSA心衰管理指南》推薦心衰患者進行非藥物治療：

非藥物干預包括自我支援、限制鈉攝入、運動處方和心臟康復等；

在限制鈉攝入基礎上，指南認為2-3g/d鈉攝入可以改善NYHA心功能和腿部水腫。

指南中強調鈉而非“氯化鈉”攝入，除食用鹽外，還包括肉類、麵食、蔬菜和水果等。

監測血鉀、血鈉水平，避免低鉀血癥、低鈉血癥，過低的鈉攝入可能會加重射血分數降低的心衰（HFrEF）。

2.利尿劑治療

利尿劑是急性心衰治療的基石藥物，其可增加腎臟的水鈉排洩，並適用於絕大多數急性心衰患者液體超負荷和充血的治療。

關於利尿劑治療，《急性心力衰竭中國急診管理指南（2022）》給出如下推薦：

有容量超負荷證據的急性心衰患者應在初始治療中採用靜脈利尿劑治療（Ⅰ，A）；

有組織器官低灌注表現的急性心衰患者，在達到足夠的灌注前，應避免用利尿劑（Ⅲ，C）；

袢利尿劑可作為治療急性心衰患者的一線治療藥物（Ⅰ，B）；

對於正在使用呋塞米或有大量水鈉瀦留或高血壓的急性心衰患者，袢利尿劑首劑量可加倍（Ⅱa，B）；

避免過度利尿，否則可能引起低血容量、急性腎損傷（AKI ）與電解質紊亂，如低鉀血癥等（Ⅲ，C）；

應早期評價利尿劑反應，識別利尿劑抵抗（Ⅰ，B）；

血管加壓素受體拮抗劑適用於合併低鈉血癥的急性心衰患者（Ⅱa，B）。

《2022 AHA/ACC/HFSA心衰管理指南》也推薦急性心衰患者進行利尿劑治療，以緩解充血癥狀：

有明顯液體超負荷證據的心衰患者入院後，應及時靜脈應用利尿劑，以改善症狀和降低發病率（Ⅰ，B）；

對於住院的心衰患者，利尿劑的應用及其他指南導向藥物治療（GDMT）的滴定應以解決充血為目標，以減少症狀和再住院（Ⅰ，B）；

心衰住院期間需要進行利尿劑治療的患者， 出院方案應包括利尿劑調整，以減少再住院（Ⅰ，B）；

對於住院的心衰患者，當利尿不足以緩解充血癥狀和體徵時，採用以下兩種方案進行強化利尿治療是合理的：①增加袢利尿劑的靜脈注射劑量，②增加另一種利尿利（Ⅱa，B）。

儘管如此，DOSE試驗提示，與低劑量利尿劑相比，較高劑量的利尿劑可更好地緩解急性心衰患者的呼吸困難症狀，減輕水腫，但對主要有效性結局（60d死亡率、再住院率及因急性心衰急診等）的改善無統計學差異。

3.其他輔助利尿藥物治療

(1)血管加壓素V2受體拮抗劑

其可選擇性阻斷腎小管上的精氨酸血管加壓素受體，具有排水不排鈉的特點；

指南推薦其用於常規利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或腎功能損害傾向的患者（Ⅱa）；

代表藥物託伐普坦不需要被分泌至腎小管腔內發揮作用，作用效率提高，利尿作用不依賴於血鈉和白蛋白水平。

託伐普坦在伴頑固性水腫或低鈉血癥的患者中療效顯著，對於老年、低血壓、低蛋白血癥、腎功能損傷等高危人群，託伐普坦依然有效。

使用劑量：常規15mg/d，有血鈉升高過快和高鈉血癥風險的患者可以7。5mg/d起始，最大劑量60mg/d，隨後可根據治療反應調節劑量。

其不良反應主要為高鈉血癥。

(2)鈉-葡萄糖共轉運蛋白-2抑制劑（SGLT2i）

SGLT2i能夠抑制近端鈉吸收，可促進鈉離子向遠曲小管輸送，進而增加尿鈉排出，減少體內水鈉瀦留，降低體內血容量。

SGLT2i具有利尿、利鈉特性，可在減少淤血方面提供額外獲益，並可減少患者對袢利尿劑的需求。

《2022 AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南》首次推薦，SGLT2i用於射血分數保留型心力衰竭（HFpEF）和射血分數輕度降低型心力衰竭（HFmrEF ），以降低因心衰住院和心血管死亡風險（Ⅱa，B）。對於有症狀的慢性HFrEF患者，無論是否合併2型糖尿病，均推薦使用SGLT2i來降低因心衰住院和心血管死亡風險（Ⅰ，A）。

(3)多巴胺

小到中等劑量多巴胺（2-5 μg/kg/min），具有興奮腎血管多巴胺受體引起血管擴張，增加腎臟血流量，增強利尿的作用。

適用於血壓偏低者；

部分研究顯示，多巴胺與利尿劑聯用可明顯增加尿量、改善腎功能。

(4)血管擴張劑

適用於血壓正常者；

可降低靜脈張力（最佳化前負荷）和動脈張力（降低後負荷），是急性心衰治療的重要組成部分；

對於住院的失代償性心衰患者，在無低血壓的情況下，為緩解呼吸困難症狀，可考慮靜注硝酸甘油或硝普鈉作為利尿劑治療的輔助藥物。

(5)重組人腦鈉肽

增強尿鈉排洩，抑制交感興奮和RAAS啟用，抗增殖，擴張動、靜脈血管，而且改善腎血流動力學，具有加強利尿的作用；

常規利尿劑效果不佳者，仍建議嘗試使用，以改善利尿效果，緩解心衰症狀；

可與袢利尿劑或託伐普坦聯合應用；

用法用量：急性失代償性心衰患者，首先按1。5-2。0 μg/kg負荷劑量緩慢靜注（＞1 min），繼以0。0075-0。01 μg/（kgmin）持續靜滴最大可調整至0。015-0。02 μg/（kgmin）；對於血壓較低患者，可直接以維持量靜滴；連續用藥可達5-7d，注意監測血壓，根據血壓調整藥物劑量。

(6)出現利尿劑抵抗怎麼辦？

利尿劑抵抗的定義

利尿劑抵抗是指存在心源性水腫的情況下，大劑量利尿劑的利尿作用減弱或消失的臨床狀態，或者儘管利尿劑劑量遞增，仍無法充分控制液體瀦留和淤血癥狀。

通常利尿劑抵抗是指每日靜脈應用呋塞米劑量≥80 mg（或等同劑量利尿劑），尿量＜0。5-1。0 ml/kg·h；或者：

儘管使用了大劑量利尿劑（靜脈應用呋塞米≥80 mg/d ），仍持續存在淤血；

尿鈉量/腎小球濾過鈉量＜0。2%；

每天口服呋塞米320 mg，但72h內尿鈉排洩量＜90 mmol。

值得注意的是，心衰患者的臨床特徵和疾病嚴重程度、基線容量負荷狀態、聯合用藥等因素均影響利尿劑反應性。

利尿劑抵抗的治療

糾正可能影響利尿劑反應性的臨床因素：

鈉攝入過多者適當限制鈉攝入；

避免應用非甾體抗炎藥物；

糾正低鈉血癥，低蛋白血癥；

糾正低血壓狀態。

採取綜合性容量管理手段

增加袢利尿劑劑量，更換袢利尿劑種類；

袢利尿劑聯用血管加壓素V2受體拮抗劑；

改善腎血流：小劑量多巴胺；小劑量硝普鈉或硝酸甘油、重組人腦鈉肽。

血液超濾、血液透析或腹膜透析；

其他治療∶大量腹水時可行腹腔穿刺引流，降低腹腔內壓，改善腎小球濾過率。

4.超濾治療

超濾治療是腎臟替代治療的一種，可清除血漿水分，對於治療急性心衰患者減輕容量負荷非常有效；

超濾治療能可控地降低容量負荷，排鈉能力強於利尿劑，不引起電解質紊亂、減輕神經內分泌啟用，並可恢復利尿劑療效；

目前，中、歐指南/共識均推薦，有明顯容量超負荷且常規利尿劑治療效果不佳的心衰患者進行超濾治療，以快速緩解淤血癥狀和液體瀦留。

對於超濾治療，《急性心力衰竭中國急診管理指南（2022） 》給出以下推薦：

超濾不宜代替袢利尿劑作為急性心衰的一線治療（Ⅱb，A） ；

對於難治性容量負荷過重、利尿劑反應不佳者，可行超濾治療 （Ⅱa，A） ；

對合並AKI、液體復甦無效的少尿患者，可行腎臟替代治療（Ⅱa，B） ；

嚴重高鉀血癥（K≥6。5 mmol/L）、嚴重酸中毒（pH≤7。1）的患者可腎臟替代治療。

結 語

心衰患者

的

容量呈動態變

化，正確評價

心衰患者的容量負荷狀況是改善

症狀的關鍵。

對於急性新發性心衰或慢性心衰失代償患者而言，應首先判斷患者總體的容量狀態，結合血壓、外周組織灌注，決定容量管理方案。

合理使用利尿劑：袢利尿劑是基石，重組人腦鈉肽、託伐普坦、SGLT2i為有力支撐，噻嗪類、保鉀利尿劑在必要時可配合使用。

藥物治療無效時，可進行超濾治療。