工作清單｜執行病歷封存，臨床如何應對？

人類的錯誤分為兩大型別，“無知之錯”，可以原諒；“無能之錯”，不被原諒。

——《清單革命》

一、

慘痛教訓

① 2018年12月，某三甲醫院心內科病人死亡6小時後，患方封存病歷，醫院漏封醫囑單和會診記錄。患方不認可病歷的真實性，認為醫院隱匿了病歷，後未經鑑定，以醫院賠償50萬調解結案。

② 2019年2月，某三甲醫院燒傷科患兒死亡5小時後，患方封存病歷，醫院封存病歷裡缺少體溫單。經屍檢，患兒符合急性心力衰竭所致死亡。訴訟過程中，醫院提供體溫單，但患方不認可體溫單的真實性，認為體溫單記錄的體重與實際情況不符。法院雖委託了司法鑑定機構進行醫療損害鑑定，但鑑定機構認為患兒體重是計算患兒輸液速度和輸液量的重要依據，由於患方不認可體溫單的真實性，無法判斷醫院是否因輸液過快導致患兒急性心力衰竭，不予受理。後法院推定醫院存在過錯應承擔70%的責任，判決醫院賠償63萬餘元。

③ 2019年6月，某二甲醫院在新生兒死亡4小時後封存病歷，醫院漏封胎監圖。患方在調解時不認可病歷的真實性，認為醫院隱匿了胎監圖這一重要病歷資料，後未經鑑定，以醫院賠償16萬調解結案。

④ 2020年1月，某三甲醫院心內科病人在介入手術過程中，患方在死亡後立刻封存病歷，醫院漏封醫囑單。患方在醫調委調解時不認可病歷的真實性，認為醫院隱匿了病歷，2天后醫院未經鑑定賠償10萬調解結案。

⑤ 2020年6月，某三甲醫院普外科病人在行 ERCP+十二指腸乳頭切開取石術後十二指腸降部穿孔，修補後腹腔感染，患方在術後50天突然要求封存病歷，封存的病歷中，有部分的名字是其他人的，且封存病歷裡沒有術前討論記錄。目前該案尚在協商中，但因封存病歷存在的問題，患方意見極大。

以上5個均為我們團隊代理的真實案件，都發生在大家戲稱“史上最嚴格的病歷管理規定”的《醫療糾紛預防和處理條例》實施之後。由於病歷封存出現問題，導致不能鑑定而醫院只得賠錢了事的案例比比皆是，值得臨床注意。

二、

如何應對？

要求封存有依據。

發生醫療糾紛後，越來越多的患方會提出封存病歷。根據《醫療糾紛預防和處理條例》第二十四條的規定，患方可以在病歷尚未完成時提出先行封存已完成的病歷；醫院按照規定完成病歷後，再對後續完成的部分進行封存。即，患方提出封存執行病歷是有法律依據的，且醫院應當在後續病歷完成後告知患方，以便決定是否再次封存。

參與封存減少錯漏。

在代理案件過程中，我們團隊發現大多數的醫療機構由醫務科或病案室的工作人員負責病歷封存的工作，且他們多是直接通知臨床科室將病歷送到醫務科或病案室進行封存。也就是說，臨床科室的醫護人員可能沒有參與病歷封存過程。而由於醫務科或病案室的工作人員對具體某份病歷不熟悉，“無能之錯”——漏封、錯封經常發生。

為避免發生這種“無能之錯”，我們建議，臨床科室積極參與病歷封存過程；並製作了《執行病歷封存工作清單》，供醫護人員在發生患方要求封存病歷時參考使用。

三、

結語

《清單革命》的作者阿圖·葛文德認為，人類的錯誤主要分為兩類：一類是“無知之錯”，一類是“無能之錯”。“無知之錯”是因為我們沒有掌握正確知識而犯下的錯誤，“無能之錯”是因為我們掌握了正確知識，但卻沒有正確使用而犯下的錯誤。醫院在封存病歷過程中，因漏封或錯封病歷導致醫院承擔責任即屬於無能之錯。

阿圖·葛文德本身也是一名醫生，這本書從醫學入手，講述了作者的從醫經歷，以及工作清單在醫療行業、建築行業、航空業等行業的具體應用，值得所有醫護人員一讀。