影像剖析（2021.6.21）：毛刺分葉強化的肺佔位為什麼不是肺癌？

對於肺實性佔位，我們常說其惡性的影像特徵包括：毛刺徵、分葉徵、增強掃描不均質強化、胸膜牽拉、支氣管截斷徵、周邊磨玻璃成份以及血管徵等這些徵象。但今天分享的這個病例，它有毛刺、有分葉、有少許磨玻璃成份，也有強化，我們卻考慮它不是肺癌，那是為什麼呢？

金華的某A，四個月前曾在外院查胸部CT，當時左上肺也有異常（沒獲取到影象），不過，過了4個月病灶增大了，CT增強掃描考慮惡性，我們且來瞧瞧：

上面是病史，他於30來看前有結核史，正規治療已愈。下面是這次的CT平掃肺窗：

開始出現病灶，感覺較散在

上圖示病灶像磨玻璃影

上圖示病灶大部分是實性，紫色箭頭示病灶邊緣有毛刺徵；藍色箭頭示胸膜牽拉凹陷；粉色箭頭示病灶內部實性部分密度較為均勻

上圖紫色箭頭示病灶毛刺，而且像細毛刺徵；粉色仍示病灶實性部分的密度較為均勻；磚色箭頭示縱隔淋巴結鈣化

上圖紫色箭頭示長毛刺；磚色箭頭示病灶內部鈣化點與縱隔淋巴結鈣化

病灶快要消失的層面

從上述的影象來看，病灶是混合磨玻璃偏實性（邊上少許磨玻璃成份），其內有鈣化點，縱隔淋巴結有鈣化，病灶有毛刺與胸膜牽拉。不太符合惡性的是感覺病灶實性部分密度比較均勻，而且膨脹性不夠。憑感覺，我認為良性可能性大。那麼薄層又是如何的呢？

病灶上部較有散在

綠色示少許磨玻璃成分；紫色示毛刺徵；藍色示胸膜凹陷；整體看病灶不夠密實

上圖藍色示胸膜反應增厚及牽拉；粉色示病灶內部密度較為均勻，也不是很密；磚色示病灶內的鈣化點

藍色示胸膜牽拉；粉色示實性部分密度較均勻；整體看缺乏膨脹感，收縮力也不明顯

上圖示病灶邊緣部分平直或凹陷，膨脹性不夠；紫色示毛刺；磚色示鈣化點；粉色示密度較均勻

上圖也示病灶膨脹性不足；粉色示密度過於均勻；磚色示鈣化淋巴結

磚色示鈣化點與鈣化淋巴結（其實病灶內的鈣化也可能是淋巴結）；紫色示毛刺較長；整體病灶邊緣較平直，缺乏收縮力或膨脹性

上圖磚色示鈣化點與鈣化淋巴結；紫色示毛刺較長；整體病灶邊緣較平直，缺乏收縮力或膨脹性；粉色示密度較均勻

上圖示病灶快要消失了的層面

縱隔窗上又是如何呢？

病灶內與縱隔淋巴結鈣化

病灶縱隔窗上看，密度較均勻，也較散在，其內有鈣化點，縱隔有鈣化淋巴結

上圖黃色箭頭示病灶侵襲性弱，因為它與胸腺區脂肪相鄰的地方，也沒有向縱隔側推壓，甚至略感脂肪密度還向左肺側鼓出去一點點；粉色箭頭示病灶實性部分密度較為均勻；磚色示鈣化淋巴結

上圖黃色示與退化胸腺的接觸方式；粉色示密度均勻；磚色示鈣化淋巴結；整體膨脹性不夠

病灶整體缺乏膨脹性，也不具明顯收縮力；部分邊緣平直或向內凹陷；磚色示鈣化點與鈣化淋巴結

粉色示病灶密度較均勻；磚色示鈣化淋巴結

上圖示磚色示鈣化點與鈣化淋巴結，紅色示病灶

增強CT示病灶內有多處血管顯像，強化不等

增強CT報告示左上葉佔位，腫瘤性病變可能性大，建議穿刺。有明顯強化。

其實這個病灶從良惡性的有哪些特徵來擼一下：

良性：1、病灶內部有鈣化點；2、實性部分密度過於均勻，這與腫瘤生長速度不一致不符合；3、實性部分密度其實並不很高，感覺不是腫瘤緻密的那種密度，反而是片狀炎性實變的密度的感覺；4、病灶膨脹性弱，收縮力不明顯；5、鄰近胸膜不單有牽拉，還有胸膜反應（區域性較大範圍的增厚）；6、部分毛刺偏長。其實我個人以為最重要的是“實性部分密度過於均勻與鈣化點、病灶感覺太散”。

惡性：1、病灶邊緣有少許磨玻璃成分；2、病灶隨訪進展；3、有分葉徵、細毛刺徵；3、增強有強化，說明血供豐富；4、胸膜牽拉徵。

最後患者進行了抗炎治療以及同步穿刺活檢，穿刺結果示：

抗炎治療12天，複查了CT，我們對比一下：

可見病灶明顯吸收縮小。回頭看，其實應該就是炎症性的，其內的鈣化點可能就是以前結核後遺留的鈣化淋巴結或鈣化灶（也可能肺內淋巴結鈣化）。這個病例我一開始時就覺得不大像惡性，有直觀感覺，主要是：散、勻、鈣化。

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