乳房全切=失去乳房？乳腺癌術後治療怎麼選？主要依據有哪些？

不能保乳就只能接受全切嗎？

因為各種各樣的原因，目前我國的保乳率還比較低，保乳率較高的大型醫院也就在40%左右，那麼接受乳房全切的患者的結局是失去乳房嗎？

當然不是。乳房重建手術是修補乳房全切後缺憾的主要方法。

乳房重建按照重建時機分為

即刻重建

和

延期重建

，即刻重建也就是乳房切除術後即刻進行乳房重建，延期重建則是指術中不進行或僅進行一部分的重建操作，待乳腺癌治療結束後再行重建手術。

按照重建方式分為

自體組織重建

和

假體重建

。

自體組織重建

是指將自身供區的組織皮瓣移至前胸壁，供區包括腹部、後背、臀部或大腿，其中以背部和腹部較為常見。採用自體組織重建乳房，通常在外形和手感上比採用假體重建的效果更加自然。此類手術的缺點就是重建手術時間和恢復時間較假體重建均更長。

假體重建

一般是將充有矽凝膠的假體置於乳房切除後的胸大肌後方，若胸大肌組織不足，則需要補片修補。有些術後需要放療的患者，可以先置入面板擴張器，術後定期注水，待形成足夠的腔隙後，選擇合適的時機將擴張器更換為乳房假體。假體重建的優點則是手術方法簡單、無供區併發症、手術時間相對短及術後恢復快於自體重建。最適宜進行該手術的是乳房沒有明顯下垂或者僅輕微乳房下垂、乳房體積相對小的患者。假體重建也有其侷限性，比如重建乳房與對側乳房對稱性差，可能出現包膜攣縮使得重建的乳房觸感較硬等問題。

術後治療怎麼選？

術後治療的選擇主要依據患者的腫瘤情況和身體情況。腫瘤情況則依據患者影像學檢查和病理結果判定。影像學檢查可以評估全身腫瘤情況。

病理結果

則是術後治療的主要依據。

病理結果首先看乳腺癌的

組織學型別

，最常見的有導管原位癌、浸潤性導管癌以及兩者都存在的型別，原位癌和浸潤性癌都有的話主要看浸潤性癌，浸潤性癌需不需要化療需要看綜合其他的指標。

接下來要看的就是浸潤性癌

組織學分級

，分為I/II/III級，分級越低，預後越好，注意這不是腫瘤的分期。

然後就是

腫瘤大小

，腫瘤大小主要看浸潤性癌大小，腫瘤大小是非常重要的參考指標，瘤子當然是越小越好，病理結果上的腫瘤大小可能和術前影像檢查的大小不一樣，這是正常的。

再接下來就是看

是否存在脈管瘤栓

，脈管瘤栓是乳腺癌術後復發風險的高危因素之一。

若是做了保乳手術，還會有內、上、下、外的切緣病理，提示是否有癌殘留；做了整形保留了乳頭乳暈，則會有乳暈下切緣病理，提示有沒有癌殘留。有時候術中冰凍病理未發現癌殘留，但是術後石蠟病理可能提示發現癌殘留，那就有再次手術的可能了。

再往下看就是

腋窩淋巴結情況

。若是做了前哨淋巴結活檢無轉移，則可以看到前哨淋巴結未見癌（0/4），0/4是指術中取出4個前哨淋巴結，沒有發現淋巴結轉移；若是術中前哨淋巴結髮現轉移清掃了腋窩淋巴結或者術前懷疑轉移直接清掃了腋窩淋巴結，則會出現腋窩淋巴結轉移性癌（m/n），m指轉移的淋巴結數目，n是指前哨淋巴結和後來清掃的所有腋窩淋巴結總數。轉移的淋巴結數目是腫瘤分期和預後的重要指標。

病理結果裡免疫組化是大家最難理解的部分，各種字母符號，很多人可能連讀下來都很難。那麼多的專案，其實我們需要看明白的主要是這幾項，ER、PR、HER-2、Ki-67，而ER/PR後邊都會有標誌著陰性（-）或者陽性（+）的符號，一般ER/PR陽性的患者都需要進行內分泌治療。HER-2的結果決定我們是否需要靶向治療（目前研究建議靶向治療僅用於浸潤性癌，原位癌不需要使用），（-）/（+）代表是陰性的，無需靶向治療，（+++）代表是陽性的，需要靶向治療，（++）是一個不確定的結果，需要FISH進一步進行檢測，最後會出來HER-2基因有、無擴增的結果，有擴增則需要使用靶向治療。但靶向治療是否應用，還跟浸潤性癌大小有關需要綜合來看。Ki-67是一種與細胞增殖相關的核蛋白，大家只需要知道，Ki-67百分比越低越好即可。

腫瘤的病理是極為複雜的，不能說某一個指標高預後就不好，醫生也不會因為單一的指標來決定做什麼治療，一定是結合患者自身情況和病理所有的指標來綜合評估得出治療的結論。

本期先寫到這裡，下週繼續跟大家絮叨乳腺癌的治療。