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撤機時,應該進行哪些評估?一文了解!│ 臨床必備

由 醫脈通呼吸科 發表于 農業2021-10-01

簡介撤機技巧1. T管試驗在進行T管試驗時,患者與呼吸機完全斷開連線,需要自主呼吸,同時透過T管迴路接受氧氣

如何理解驗前機率和驗後機率

儘管機械通氣可以挽救生命,但併發症高風險必須是患者儘早脫離呼吸機,這個過程稱之為撤機。幾項隨機對照試驗顯示,大多數接受機械通氣≥1周的患者,可以耐受在撤機試驗的第一天停止使用呼吸機,其中大多數可以提前一天拔管。本文為您介紹延遲撤機的原因和常見的技巧評估。

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幾項研究表明,大多數成功撤機的患者可以耐受撤機嘗試(撤機前一天或更早時間進行)。這些資料提示早期使用離線嘗試的必要性。

撤機延遲的原因

很多醫生認為撤機預測是針對他們認為可以停止使用呼吸機的患者。但是,當醫生對患者是否可以撤機存在較大疑問時,撤機預測可以增強醫生的臨床管理。

撤機延遲的主要來源之一是認為患者可能不能脫離呼吸機。心理學研究表明,撤機延遲的主要原因是臨床醫生對患者未準備好進行撤機試驗的直覺過度自信。另一個原因是沒有密切關注驗前機率,即沒有認識到貝葉斯定理在臨床決策中的重要性。

評估是否可撤機

撤機預測試驗僅是篩查試驗,理想的篩查試驗具有較高的靈敏度。驗前機率是在進行診斷前評估特定疾病(撤機結局)的可能性。測試後機率(通常表示為陽性或反向預測值)是獲得測試結果後的新可能性。良好的診斷測試實現了測試後機率(超過測試前機率)的顯著增加(或降低)(圖1)。

對於每項測試,透過貝葉斯定理確定測試前後機率之間的變化。三個因素決定了測試前後變化的大小,既靈敏度、特異度和驗前機率。通常假設在檢測中靈敏度和特異度保持不變,事實上,檢測指導偏倚是撤機試驗研究常見的情況,可以引起靈敏度和特異度主要的改變。同樣,驗前機率的顯著改變也是疾病譜偏倚的結果。

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圖1 撤機預測試驗的試驗前後機率之間的關係,靈敏度為0。9,特異度為0。9,上述紅色曲線(橫座標:驗前機率;縱座標:測試後機率)。如果撤機試驗的驗前機率為0。40,貝葉斯定理顯示測試後機率為0。86(藍色折線)。如果驗證前機率為0。80,則測試後機率為0。97(綠色折線)。

通氣頻率(f)與潮氣量(Vt)的比值

撤機失敗涉及到幾種不同的生理異常。低潮氣量和呼吸頻率升高被認為是撤機失敗的生理指標(圖2)。撤機試驗失敗的患者通常在停止使用呼吸機後的前幾分鐘表現為淺快呼吸,可以量化為呼吸頻率和潮氣量比值(f/Vt)。f/Vt越高,呼吸淺快越嚴重,撤機不成功的可能性越大。f/Vt為100最能判別撤機嘗試成功或不成功。應在自主呼吸期間進行測量,因為在壓力支援或CAPA下,可能導致f/VT對撤機結局造成不準確的預測。

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圖2 撤機試驗失敗患者的呼吸頻率和潮氣量的時間序列、呼吸頻率。箭頭顯示的是恢復自主呼吸的點,停用呼吸機後幾乎立即出現呼吸急促和淺快。

撤機技巧

1. T管試驗

在進行T管試驗時,患者與呼吸機完全斷開連線,需要自主呼吸,同時透過T管迴路接受氧氣。如果試驗成功,患者拔管。如果試驗不成功,在進行下次T管試驗前,患者通常需要在完全通氣支援下,使呼吸肌至少休息24小時。

2. 間歇指令通氣

間歇指令通氣(IMV)是撤機最常用的方法,通氣指令頻率降為1-3次/min,每次頻率改變後約30分鐘獲得動脈血氣分析。根據動脈血氣分析結果,滴定呼吸機支援的呼吸次數。

3. 壓力支援

當使用壓力支援撤機時,逐漸降低壓力水平,並根據患者的呼吸頻率進行滴定。當患者耐受最低水平的壓力支援時,對其拔管。目前,尚未明確“最低壓力支援水平”的組成。

4. 撤機方法的比較

兩項RCT顯示,使用IMV的撤機時間是T管試驗的3倍。在一項針對嘗試離線困難的患者進行的分析研究中,與壓力支援相比,T管試驗將撤機的時間減少了一半。但在另一項研究中,兩種方法的撤機時間相似。每天進行一次自主呼吸試驗與每天進行幾次這樣的試驗同樣有效。在預期撤機不會特別困難的患者中,半小時自主呼吸試驗與2小時試驗同樣有效。最近一項對需要長期機械通氣患者的研究,透過氣管切開無輔助呼吸試驗的成功撤機率比壓力支援高40%以上。

5.

使用撤機方案VS常規護理

有6項RCT試驗比較了使用方案和常規護理在撤機管理中的情況。發現3項撤機方案無獲益。兩項研究資料儘管有時支援撤機方案獲益,但是考慮到有效性問題,該資料不能認為是支援性資料。在6項研究中,僅有1項研究支援使用撤機方案。

在一項分析撤機方案中納入f/Vt是否會影響撤機時間的RCT試驗中,研究發現f/Vt方案組的撤機時長大於非方案組。在本研究中,對f/Vt≤105的患者進行撤機試驗,而f/Vt≥106的患者使用呼吸機。在該RCT期間要求必須遵循試驗方案,不能有靈活性。但是,在實際臨床中,僅因f/Vt一個單位差值決定患者全天呼吸機管理並不現實,相反針對每位患者的情況,靈活的應用知識優於方案的制定。

拔管

撤機和拔管決定通常結合在一起。當患者耐受撤機試驗而無痛苦時,臨床醫生有合理的信心患者能夠在拔管後維持自主呼吸。但是,在取出氣管導管之前,臨床醫生還必須判斷拔管後,患者是否能夠維持上呼吸道通暢。

在預期能夠毫無拔管困難的患者中,約10-20%的患者拔管失敗,需要重新插管。而需要重新插管的患者的死亡率比能夠耐受拔管的患者高6倍以上。死亡率較高的原因尚不清楚。這可能與拔管後出現的新問題或重新插管相關的併發症有關。更可能的解釋是需要重新插管的患者反映出其基礎疾病更加嚴重。

結論

總之,為了儘量減少延遲撤機或過早拔管的可能性,建議採用兩步診斷策略——預測撤機因素,進行撤機試驗。關鍵因素是考慮患者耐受撤機的可能性,一般透過篩查試驗進行輔助。由於撤機受到肺部病理生理學許多複雜方面的影響,撤機需要進行高度複雜的個體化護理。

醫脈通編譯整理自:

Assessmentand technique of weaning。 DOI:10。1093/med/9780199600830。003。0102

Tags:撤機試驗患者拔管呼吸機