《黃帝內經》病機理論總結

氣營兩燔是什麼意思

導讀

源自《素問·至真要大論》的病機十九條，是古人將長期的臨床實踐經驗，用高度概括的筆法，簡明扼要的在原則上指出病因、病位和病理變化的綱領性文獻，是中醫診斷和治療疾病的基本準則，也被稱為是《黃帝內經》病機理論的核心內容，可以指導開方用藥，也能用於針灸處方。但因文字深奧、句法嚴謹、寓意含蓄，很多人對病機十九條的理解感到費勁，今且分享針藥大師張吉對病機十九條的分析。

疾病的發生、發展與變化的機理即是病機

，《素問·至真要大論》透過“病機十九條”集中論述了病機理論的核心內容，它是古人在長期的醫療實踐中，把錯綜複雜的臨床症狀經過高度概括，運用審證求因、取類比象的方法，將各類疾病發生的一般機理總結歸納為十九條，作為尋求病機的理論準則。其言簡意賅，旨深理奧，頗具臨證指導價值。

原文如下

“帝曰：願聞病機何如？岐伯曰：諸風掉眩，皆屬於肝；諸寒收引，皆屬於腎；諸氣膹鬱，皆屬於肺；諸溼腫滿，皆屬於脾；諸熱瞀瘛，皆屬於火；諸痛癢瘡，皆屬於心；諸厥固洩，皆屬於下；諸痿喘嘔，皆屬於上；諸禁鼓慄，如喪神守，皆屬於火；諸痙項強，皆屬於溼；諸逆衝上，皆屬於火；諸脹腹大，皆屬於熱；諸躁狂越，皆屬於火；諸暴強直，皆屬於風；諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬於熱；諸病胕腫，疼酸驚駭，皆屬於火；諸轉反戾，水液渾濁，皆屬於熱；諸病水液，澄沏清冷，皆屬於寒；諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬於熱。”

如何掌握這些病機，並與臨證相聯絡，真正起到執簡馭繁的作用，張吉對此進行了深刻的分析。

一、謹守病機，各司其屬

在研究疾病時，要掌握髮病的機制——其屬於何髒何腑或因寒因熱。病機十九條總的來說，可歸納為五臟病機（心、肝、脾、肺、腎、上、下）與六氣病機（火、熱、風、寒、溼）兩個方面。五臟病機以其病位而言，六氣病機以其病性言，言病位必有病性，言病性則又不離病位。因此，五臟病機不外乎六氣之變，而六氣之變又是臟腑氣血陰陽失調所出現的病理反應。以“諸厥固洩，皆屬於下”為例。厥證分兩種：一是指陰陽氣血不調而出現的四肢厥逆證。二是指昏僕不省人事之暈厥證。屬於肝、腎病變居多。固，是指二便不通。洩，是指二便不固（也有人認為固洩是指大便而言）。固洩屬大腸、膀胱、腎的病變居多，故亦屬下焦。先論述厥證。

1.厥逆證

四肢逆冷，膚色蒼白，冷汗時出，精神萎靡，神情淡漠，脈沉細。可分為寒厥、熱厥兩種。（1）寒厥由於陰寒內盛，陽氣衰於下，寒盛則血行不暢，陽氣衰則溫通無力，陰陽之氣不相順接，故出現寒厥證。治宜溫中散寒。以四通湯加減治療。（2）熱厥多見高熱病，熱盛燔灼，傷津耗液，而致陰氣衰於下，陽氣獨亢，陽盛極則反寒，熱鬱於內，寒越於外，即由高熱而突然出現四肢厥冷汗出之厥逆證。如《傷寒論》“前熱者，後必厥，厥深者熱亦深”之意。症見胸腹煩熱，譫狂口渴，先熱後厥，舌紅絳，脈促或沉遲。宜回陽救急，清熱解毒。以參附湯加黃連、黃芩、牡蠣、龍骨等治療。

2.暈厥證

指突然昏僕，不省人事，四肢厥冷，但有逐漸甦醒之機。此證病因繁多，《黃帝內經》載有暴厥、煎厥、薄厥和屍厥等。後又有氣厥、血厥、淡厥、蛔厥等。總為氣血逆亂所致，分虛實兩種。（1）實證①肝陽暴亢：暴怒傷肝，肝氣上逆，血隨氣升，氣血上壅，矇蔽清陽。如《素問·生氣通天論》曰：“大怒則形氣絕，而血菀於上，使人薄厥。”臨床症見突然昏厥，不省人事，牙關緊閉，唇紫面赤，脈弦。先宜辛涼開竅，以安宮牛黃丸，再用活血順氣法，宜通瘀煎（《景嶽全書》）加平肝潛陽之天麻、鉤藤、石決明等治療。②痰濁壅滯：平素痰盛，復因惱怒氣逆，痰隨氣升，上閉清竅，而致突然暈厥，且伴喉間痰鳴，口吐白沫，四肢厥逆，苔白滑，脈沉滑。宜行氣豁痰，治以導痰湯加白芥子、石菖蒲等。③暑熱燻灼：平素陰虛陽亢，復感暑熱燻灼，上擾清陽而致突然暈倒。如《素問·生氣通天論》中說：“陽氣者，煩勞則張，精絕，闢積於夏，使人煎厥。”先宜安宮牛黃丸辛涼開竅，醒後再用三物香薷飲加膽南星、石菖蒲、黃芩等清暑益氣。（2）虛證①血虛暈厥：見於失血過多，氣隨血脫，不能上承於頭而致暈厥。臨床症見人事不省，面白，舌淡，脈沉細無力。宜以人參養榮湯補氣血。②氣虛暈厥：由於下元素虧，元氣不足或氣虛下陷，清陽不升，而致突然暈倒，面色白，汗出肢冷，脈沉弱。宜先用參附湯補氣回陽，再用八珍湯氣血雙補。再來看固洩。

1.大便秘結的臨證分析

大便的形成主要在於大腸。如《素問·靈蘭秘典論》中說：“大腸者，傳導之官，變化出焉。”且與脾、胃、小腸有關，水谷經過胃的腐熟，脾的運化，小腸分清泌濁，其糟粕傳送至大腸，經大腸的傳導，吸收水分最後形成大便。所以《靈樞·營衛生會》說：“故水谷者，常並居於胃中，成糟粕，而俱下於大腸。”如大腸有寒、有熱，其機能亢進或低下，都會影響大便的形成。且水谷的運化過程中，還經過脾、胃、小腸等消化器官，這些臟器的機能改變或受外邪侵犯，都可影響大便的形成。①熱秘：由於胃腸積熱，或熱病過程中，或熱病後餘熱未清，燻灼津液，腸道枯燥而致大便秘結。可伴見身熱面赤，口臭咽乾，小便短赤，苔黃燥，脈滑實有力。治以麻子仁丸清熱潤腸。②冷秘：由於陽虛或年老髒寒，腸道氣滯，陰寒內生，陽氣不運，津液不行，腸道乾枯，推蕩無力，而致大便艱澀，小便清長，舌質淡，脈沉遲。治以溫腸逐寒，宜溫脾湯去大黃加當歸、肉蓯蓉、杏仁等溫潤之品。③虛秘：由於血燥津枯或因久病氣虛，傳導無力，均可導致大便艱澀。偏於血虛者常伴面色不華，時覺眩暈心悸。偏於氣虛者，可伴面色白、氣短汗出等症。偏於血虛治以潤腸丸養血潤腸（見《沈氏尊生書》）。偏於氣虛治以黃芪湯益氣潤腸（見《金匱翼》）。分析：由於腸道阻隔，清氣不升，濁氣不降，清濁相混，阻塞腸道，而見腹部脹急，大便不通，堅硬而痛，且伴不欲飲食，嘔吐，苔白膩，脈弦緊。治以芒硝通結湯通降開結。

2.洩瀉的臨證分析

洩者如水之洩，勢猶舒緩，瀉者直下，其勢較急，微有不同，臨床並稱洩瀉。洩瀉亦不外脾、胃、大腸、小腸的功能改變，或感受風寒溼邪，影響消化功能所致，尤以 ，溼邪最為重要。如《黃帝內經》“溼勝則濡洩”，溼盛傷脾，水溼不化而致洩瀉，而脾陽賴命火以溫，命火不足，亦可導致洩瀉。①飧洩：由於脾虛肝旺，脾主運化，肝主疏洩，若肝旺則橫逆犯脾，脾虛則運化失職，升降失常，清濁不分，完谷不化，而致洩瀉。臨床常見大便清稀，水谷不分，完谷不化，腹脹腸鳴，時痛時瀉，瀉後痛不減。治以痛瀉要方加葛根、升麻扶脾抑肝。②溏瀉：常因暴飲暴食，或誤服腐肉敗卵，損傷脾胃，脾虛溼停，食積化熱，溼熱積滯下注大腸，而致洩瀉。臨床症見大便稀溏，黏稠氣穢，時痛時瀉，肛門灼熱後重。或伴身熱，苔黃厚膩，脈濡數。治以芩連葛根湯清熱利溼。③鶩洩：因寒溼之邪，傷及脾胃，礙脾健運，而致清濁不分，並走大腸而致洩瀉。臨床症見大便清稀，清黑如水，其中稍帶結糞，類如鴨糞，伴見小便清長，四肢欠溫。治以附子理中湯合平胃散溫中散寒，健脾利溼。④濡洩（洞洩，溼瀉）：平素脾虛，復感溼邪，而致水溼內停，湧洩大腸。臨床症見大便清稀，湧射如水，色如塵水，腹不痛，伴身重胸悶，尿少黃赤。治以胃苓湯溫脾燥溼，分利小便。⑤滑洩：由於氣虛下陷，大腸滑脫，氣不收斂。臨床症見水谷俱下，瀉下如注，腹不痛，時愈時發，纏綿不愈。治以補中益氣湯加訶子、肉豆蔻補中固脫。⑥五更瀉：由於命門火衰，火不溫土，溫化無力，每於五更之時，陽氣當復而未復，陰氣極盛之時，寒溼之氣衝擊大腸而致瀉。臨床症見五更腸鳴作瀉，瀉後則安，下肢欠溫，舌淡，脈沉細。治以四神丸溫補命火。3。癃閉的臨證分析固，亦包括小便癃閉。癃指小便不暢，短少，其病勢較緩；閉是欲解而不得解，膀胱脹急，閉而不通，其病勢較急。常合稱癃閉。癃閉證的發生主要在腎和膀胱。《素問·靈蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”由於膀胱溼熱，或膀胱阻塞，膀胱失藏津液的功能，故小便癃閉。但氣化的根本在於腎，腎主二陰，主氣化司開闔，當腎陽虛時，氣化失職，開闔失常，則為小便癃閉。另外，小便不利與脾、肺亦有密切關係，肺為水之上源，由於熱壅於肺，肺失清肅，津液不能通調水道，下輸膀胱，亦可導致癃閉。脾為中州，主運化水溼，若溫熱蘊結，水液的轉輸環流受阻，則津液不能下輸膀胱，發為癃閉。①肺熱氣壅：臨床症見小便點滴不爽，色黃赤，伴身熱氣喘，咽乾煩渴，苔薄黃，脈數。治以清肺飲清肺熱，利小便。②溼熱蘊結中焦：由於溼熱蘊結中焦，三焦水道不通，氣化不行，小便閉而難出。常伴見腹脹、口渴。溼熱鬱蒸肌膚，則伴見面目悉黃，苔黃膩，脈滑數。治以茵陳五苓散清熱健脾利溼。③溼熱蘊結膀胱：由於溼熱蘊結膀胱，阻滯氣化，臨床症見小便淋瀝難出，腹脹，膀胱脹急，口渴，舌紅，苔黃膩，脈數。治以八正散清熱利溼通淋。④腎陽不足：由於命火不足，氣化失職，津液清者不能上騰，濁者不能下輸膀胱，而為少尿癃閉。常伴見腰痠膝軟，若水溢肌膚則為水腫，舌淡，脈沉細。治以八味丸或右歸飲溫陽利水。⑤膀胱阻塞：由於瘀血敗精，蘊結下焦，阻塞膀胱，而致小便點滴不暢，或尿如細線，或尿中夾有砂石，常伴尿痛，小腹脹痛。治以八正散合石韋散加減（金錢草、萹蓄、瞿麥、石韋、冬葵子、海金沙、懷牛膝、雞內金）清熱利溼，通淋散結。有血尿者加小薊、旱蓮草。

二、有者求之，無者求之

《素問·至真要大論》病機十九條的原文後，尚有“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之”這一段話，前兩句上文已做分析，不難理解，何為“有者求之，無者求之”？我認為，這句話是對病機十九條進一步的概括和延伸，臨證分析除了要掌握髮病的機制——病性屬寒屬熱，病位在上在下，還要研究已經出現的症狀和即將出現的症狀。這裡不妨以病機十九條中因於火而發病的幾條為例。

1.諸熱瞀瘛，皆屬於火

瞀即目不明，眩暈甚則心中昏悶，伴不同程度的神志障礙。瘛即筋脈拘急，抽搐。此句是指高熱、神志昏悶、拘急抽搐等症狀，多屬於火熱的病機。張景嶽認為“熱邪傷神則瞀，亢陽傷血則瘛”，總因熱盛所致。熱盛為何會出現神志障礙和抽搐呢？頭為諸陽之會，六神之府，清輕之陽上升於頭，則神清目明。如熱盛上衝，擾亂清陽，則神志眩瞀，朦朧不清。一般多見於實熱重症。在溫熱病中，多因熱入營血，邪傳心包所致。心包有代替心主神志的作用，而心主神明，邪傳心包實際上可為熱擾神明，故可出現神志昏悶、神志障礙等精神症狀。熱盛燔灼，傷陰耗液，血枯津燥，而致血不養筋，筋脈拘急而抽搐。臨證可見：①實熱陽盛：外感暑熱之邪，或外邪鬱久化火，火盛燔灼上衝於頭，則見煩躁譫語、神昏等精神症狀。並伴高熱，舌紅，苔黃燥，脈洪數有力。熱盛傷血，筋失所養則見抽搐。治以黃連解毒湯清心瀉火。若由於溼熱相蒸而出現黃疸，則宜加茵陳、敗醬草、水牛角、玄參、牡丹皮之類以清熱利溼退黃。②氣營兩燔，邪陷心包：見於溫病過程中，臨床症見高熱譫語，舌絳，並伴抽搐。熱傷血絡而有發斑疹者，宜清營湯加減清心開竅，涼營解毒。③熱動肝風：高熱燔熾，熱極化火生風，風火相助，上擾清陽則見神昏，熱盛風動則見抽搐，甚則角弓反張，舌紅絳，脈弦數。宜清瘟敗毒散加減清熱瀉火，平肝息風。

2.諸禁鼓慄，如喪神守，皆屬於火

“禁”是口噤，牙關緊急，口不能張，言語不清。“慄”是寒慄，戰慄。“鼓”是鼓頜。“喪神守”是惶恐不安，神不自主。此條是指若出現口噤、鼓頜、寒慄、神志異常、惶恐不安、神不自主的症狀，其病機多屬火。這些症狀多表現在高熱之前，正邪相爭的階段，即在外邪侵入人體之時，邪欲深入，正欲抵邪，陰陽紛爭，陰邪外盛，陽氣被遏，陽欲伸張，陰欲收斂，陽拒於內，陰擾於外。陰寒外盛則出現口噤、寒慄、鼓頜等症。待陽盛陰退，陽氣發洩則為熱。如《素問·瘧論》雲：“先起於毫毛，伸欠乃作，寒慄鼓頜，腰脊俱痛，寒去則內外皆熱，頭痛如破，渴欲冷飲。”當熱盛之時由於熱盛擾動神明，神不守舍，故有惶恐不安之感。臨床多見於發高熱之前的正邪紛爭階段。

3.諸逆衝上，皆屬於火

多種逆氣上衝的症狀，多與火熱相關。“逆”為反其向而行，“衝上”為突然向上的意思。人體臟腑功能均有一定的執行方向，即稱為“氣機”，如果氣機紊亂即為“氣逆”，例如胃氣上逆則為嘔吐、噫氣、呃逆等；肝氣上逆則為肝火上炎、肝陽上亢；肺氣上逆則為咳喘……以上所列症狀中，只有一部分是因火熱而導致的。但“氣有餘便是火”，火為陽邪，有熱象，本性上炎，火邪破逆則可使氣逆上衝為病。例如生理狀態下，肺胃之氣以降為順，如受火邪煎迫則可氣逆上衝而為病。臨證分析：①嘔吐：病機總由胃氣上逆而致，分實熱與虛寒兩類。因火邪上逆者，屬實熱，嘔吐多突然發作或食後即吐，勢猛聲壯，苔黃脈大。治宜清熱降逆止嘔。②噯氣：病屬胃氣虛寒，氣滯不暢，運化失常者多。屬於火者，可見胃中痰火熾盛，噯氣有臭味，伴腹脹滿，治宜二陳湯加川黃連瀉火降逆祛痰；亦可見於飲食過多者，多於食後噯氣，伴吞酸、胃中嘈雜等，治宜健脾和胃，消食降逆。③呃逆：證屬熱者，多因陽明內熱，大便秘結，胃氣上逆。臨床症見呃逆連聲有力，治宜竹葉石膏湯清胃降逆。證屬虛寒者，多見脾腎陽虛，厥氣上逆，呃逆低微，氣不接續，病多嚴重，治宜補益脾腎，和胃降逆，治宜旋覆代赭湯加附子、乾薑、吳茱萸等。

4.諸躁狂越，皆屬於火

“躁”為躁動不安，手足躁擾，內外不寧。不同於“煩”，“煩”為心胸慍怒，外不現形，但都有神志異常。“狂越”為狂妄浮越，少臥不寧，多由痰火內擾、心神不寧所致。臨證分析：①痰火擾心：由於五志鬱結，鬱而化火，灼津生痰，痰火互結，矇蔽心竅，而致狂躁之證，臨床症見哭笑無常，語無倫次，登高而歌，棄衣而走，多見於精神分裂症或狂躁性精神病。治宜礞石滾痰丸合清心丸清心滌痰開竅。②熱擾神明：多見於外感熱病過程中，實熱燻灼，上擾神明，如陽明裡實證，腹滿，大便燥結，煩躁譫語，甚或循衣摸床、惕而不安，苔黃，脈洪數。治宜大承氣湯加減洩熱存陰。如由於溫邪逆傳心包，擾動神識，而見煩躁、譫語、神昏等神志症狀，併兼口渴、舌絳、苔黃、脈數等。治宜清營湯清心開竅，涼血解毒。

5.諸病胕腫，疼酸驚駭，皆屬於火

“胕腫”有兩種解釋：①水腫，②足背腫。《辭源》記載：“胕音膚，足也。”“疼酸”為痛不甚而酸楚難名者。此條以足背腫為宜，因“水腫”已在“諸溼腫滿，皆屬於脾”中論述，故不應重複，且因水腫而出現疼酸驚駭者少見。因此可解釋為足背腫兼有酸楚發熱，甚至驚駭等。足背的無名腫痛，甚而發熱驚駭，多因火熱內蘊，氣血壅滯所致，多屬外科疾病。在“諸禁鼓慄，皆屬於火”的病機中，出現口噤、寒慄等症狀，是由於陰陽相爭，陽欲宣發，陰欲收斂時，而出現的陽不勝陰，陰居主導的暫時現象。但隨著疾病的發展將會出現什麼症狀呢？火邪上擾神明，會出現心中煩悶的瞀冒症。或因熱感傷津、津虧液燥而出現瘛瘲症。另外，也有可能因為火熱出現“諸躁狂越”的神志症狀。因此，張吉認為病機十九條的每一條，只是說明一個方面的症狀，而不是全面論述“火”的病機，所以應當研究為什麼會出現這一症狀，還會出現什麼症狀，故為“有者求之，無者求之”，舉一反三，力求辨證，不可抓住一條而孤立地看待，而要全面分析，這是十九條的眼目。

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1、文源：中醫思維 轉編/王超坤。

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