馬飛教授：規範與創新是我們要傳遞的聲音|《中國晚期乳腺癌規範化診療指南2022》釋出

癌症一旦被判定為晚期，就意味著疾病預後差，且醫生可提供的治療方案效果有限。即便是作為腫瘤中治療效果和預後效果的“優等生”-乳腺癌，其晚期患者同樣面臨死亡的威脅。晚期乳腺癌是乳腺癌發展的特殊階段，即便是早期患者約有1/3發展為晚期，且晚期患者的生存率僅有20%。

從治療方案來看，相比於早期乳腺癌，晚期治療方案的選擇最複雜，且最難以規範的一類；從患者來看，相對於早期患者，晚期患者狀態較差、病情複雜，均接受多線治療，耐藥性較強同時伴隨腫瘤轉移的情況，在治療選擇和療效方面均具有自身的特點。與此同時，晚期乳腺癌患者還面臨來自疾病本身、心理和經濟等多方面的壓力。這類患者在臨床的規範化診療中十分棘手。

近日，

由國家腫瘤質控中心乳腺癌專家委員會、中國抗癌協會乳腺癌專業委員會、中國抗癌協會腫瘤藥物臨床研究專業委員會聯合釋出的《中國晚期乳腺癌規範化診療指南（2022版）》釋出

，此次指南的更新發布，是學科發展的使然，亦是臨床醫生迫切的需求，還是患者一直以來的殷切期盼無疑，這是三方共同合力把晚期乳腺癌規範化診療推向前臺，就是要打破它的治療瓶頸。

晚期乳腺癌走向規劃化治療之路的“指南針”

《中國晚期乳腺癌規範化診療指南（2022版）》的前身是2015年首發的《中國晚期乳腺癌共識》，從共識到指南，經過5年的發展，指南現已每兩年更新一次。作為一部經過多學科專家聯合編撰的中國權威指南，必將成為引領中國晚期乳腺癌走向規劃化治療之路的“指南針”。

指南執筆人、中國醫學科學院腫瘤醫院腫瘤馬飛教授

認為，對於乳腺癌的診療，制定晚期患者治療方案不像早期患者的方案簡單，需要考慮的因素很多，且涉及多維度因素。

現階段，臨床中晚期乳腺癌有很多治療方案，但總體的療效還十分有限，且大部分方案缺乏高級別循證醫學證據支援。

所以看似選擇多，但是每種方案達不到標準治療的基本要求。導致的結果是晚期患者接受一、二線治療後常缺乏標準治療方案。

近年來，隨著不同分子亞型中均湧現出一些新型抗腫瘤藥物，如細胞週期蛋白依賴性激酶（CDK）4/6抑制劑、抗體偶聯（ADC）藥物等，針對晚期乳腺癌的循證醫學證據慢慢積累，使得治療格局也在不斷演變及更新。馬飛教授介紹，目前，我國乳腺癌晚期階段強調以系統治療為主的綜合治療模式正在改變晚期整體治療思路；隨著抗腫瘤創新的藥物的發展，尤其是中國原創藥物不斷嶄露頭角，給晚期患者帶來的更多的治療契機；再加上，腫瘤多學科診療模式（MDT）在晚期治療的階段發揮重要的作用。

至此，現階段晚期乳腺癌的治療需要在規範下尋求個體化治療勢在必行，指南的更新也正是遵循這些變化為思路，在總體治療大格局不變的框架下，讓每一位晚期乳腺癌患者儘可能享有腫瘤規範化診療的思路“不變”。

彼時腫瘤治療已經踏入了精準治療的大門，作為執筆人，馬飛教授深刻的感受到晚期乳腺癌患者需要更多的幫助，以及廣大臨床醫生面臨如何選擇合適的治療方案的困惑。

指南治療總則：推行規範治療與人文關懷並行

腫瘤一旦進展為晚期，意味著醫生不能僅把治療放在首位，而是在“以患者為中心”的前提下，延長患者生命、保證生活質量為總目標。

它不同於腫瘤早期以治癒為目標的治療，而是延長生存的醫療支援。基於此，在指南開篇的管理總則中，記者充分感受到，指南的編寫更貼近晚期患者的切實臨床需求。

馬飛教授解釋，對於晚期階段治療，不能依靠某個單一學科就能解決所有問題，而是要充分納入多學科管理，來解決晚期患者面臨的複雜疑難問題。同時，晚期患者治療更需要關注患者的主觀感受，因為晚期治療中有很多不可控的因素，有來自患者對腫瘤治療的心理壓力，和對生命的價值觀；有的來自於治療帶來的經濟壓力，醫生要全面的掌握和尊重患者的個人主觀感受，並對患者自己的治療有充分的知情權和決策權。

從六條治療基本準則總結來看，指南從全方位的角度對晚期乳腺癌患者治療進行指導。

從身到心，從客觀症狀到主觀感受，不斷平衡生存時間和生活質量，綜合考慮患者意願、經濟承受能力等問題，從側面體現指南遵循規範化治療與人文關懷並行的屬性。

治療準則除治療相關外，指南納入了國內尚未上市或未獲批的治療藥物，這點對於晚期患者尤為重要。每一位晚期患者都是在與“死神賽跑”，當患者無藥可用時，我們無能為力，但當面對有藥可用，但卻因尚未獲批的情況，指南允許在臨床實踐中與患者充分溝通後方可使用藥物，以儘快滿足患者的臨床治療需求，防治延誤病情。

同時，對於疾病進展為晚期階段，雖然有很多的治療選擇，但是畢竟效果是有限的，即便是療效再好的藥物，在晚期階段最終還會出現疾病進展。所以，晚期患者終有一天會面臨無藥可用的局面，所以積極參與臨床研究一方面給患者帶來更多的治療的機會和生存的希望；另外一方面也會促進創新藥物進一步在臨床研究推進，對整個醫學的進步帶來新的生存機會。

指南指導準則：遵循規範化之上個體化治療

近年來，隨著乳腺癌創新藥物的不斷髮展，治療手段日新月異，而對於晚期乳腺癌，究竟該如何在規範化治療的底線下，實現個體化治療成為臨床關注的話題。從腫瘤的規範化診療管理，質量控制是一個有效的途徑和手段。近幾年國家衛生健康委要求醫療機構進行單病種治療質量控制，透過開展單病種質量控制，使得腫瘤治療質量能夠得到控制，並實現質量有評估、質量有改進，同時有成效。

以乳腺癌為例，2018年在國家腫瘤質控中心乳腺癌專委會牽頭下，現已在全國有200家大型醫療機構作為試點單位，並對這些機構的診療過程進行嚴格的規範化要求，以期不同醫療機構可以達到均質化水平。

晚期腫瘤患者個體差異明顯，治療也會變得很複雜，不像早期治療，大部分患者都能夠從指南中找到答案。

晚期患者的治療大多數情況下是從指南里找不到直接的答案。是規範化與個體化最難平衡的治療階段。

規範化是醫療治療中最底層的邏輯，是實現醫療質量控制的最底線，指南在其中的作用就是為醫生畫好這條底線。

馬飛教授認為，

對於晚期階段的治療，醫生應秉持一條理念不變，就是必須在規範化治療基礎之上再探討個體化治療的實施。

簡言之，個體化治療的探索，如果拋開規範化的底線，單純強調晚期患者的個體化治療，很可能治療結局會出現“一團糟”，因為沒有科學依據的支撐個體化治療，是無源之水，無本之木。所以要在規範化治療的基礎上實施個體化治療，這才是我們真正需要的個體化治療。

馬飛教授談指南亮點

第一、指南秉持基本治療原則下，不斷納入最新的循證醫學證據，治療方案推薦級別依據不同的循證醫學證據級別進行定級。指南的制定在規範化診療上進一步強化以證據為基礎，以推薦級別為綱。尤其體現在晚期乳腺癌新輔助治療，及晚期一線和部分二線治療中，明確強調循證醫學級別和推薦級別。

第二、指南基於部分晚期患者對創新藥物的剛性需求，在國家抗腫瘤新藥先行先試等利好政策指導下，納入了國內尚未上市或未獲批的治療藥物的推薦，明確指出需與患者充分溝通後方可使用此類藥物。

第三、指南納入最新治療理念，隨著對乳腺癌分子分型認識的不斷深入，新型抗腫瘤藥物的研發和臨床應用，晚期乳腺癌的治療格局也在不斷改寫。但根據分子亞型進行分類治療仍然是總體原則。近期公佈的臨床研究資料顯示，HER-2低表達患者能夠從新型藥物治療中獲益。對於既往定義為HER-2陰性的患者，需要明確是否存在HER-2低表達狀態，為後續治療提供更多選擇。

從指南的構思、撰寫，再到每兩年的更新，我們能深刻的感受到它想要傳遞的兩個主旋律：規範和創新。馬飛教授不斷強調，規範化治療是源頭，是晚期乳腺癌治療的根基；創新是指南的生命力，是將新理念、新療法帶給晚期患者的希望。

而無論指南更新幾版，都永遠只是起點，持續不斷地在臨床中實踐才是提升診療能力的硬道理。

馬飛教授認為，指南不是一本可以為臨床醫生提供“秘籍”的答案書，因為大部分的答案很難從指南中直接找到。除了對指南內容在全國範圍內巡講以外，更需要透過大量的臨床實踐來提高診療水平。未來，將會在全國各個區域建立晚期乳腺癌疑難病會診中心，並透過大量的實際案例，結合指南進行會診分析彙總，經過臨床不斷的錘鍊，尤其是提高基層對於晚期乳腺癌的診療能力。