某安公佈理賠報告，原來理賠難背後有貓膩

近日，X安總結髮布了從2015-2019年的理賠資料。

每年保險公司都會出當年的理賠報告，

其主要目的還是為了“籠絡人心罷了”，給消費者留點好印象，

——你看，我們公司不僅理賠速度多快，理賠率多高，而且賠付金額也超大的。

從理賠資料上我們不僅能夠看出保

險公司的實力

，也能發現其他一些

問題

。

比如，

僅從資料上看，某安過去5年的理賠件數和理賠額明顯增長，

這意味著買保險的人越來越多，也從側面反映出

國民的保險意識在不斷增強

。

一千個讀者就有一千個哈姆雷特。

不同的人對於理財報告就有不同的解讀。

作為一個保險“弄潮兒”，我就發現了不尋常之處。

雖然還沒看到2020年的理財報告，

但是僅僅從過去5年的資料來看，我也發現了

保險拒賠的驚人內幕。

讓我來給大家嘮一嘮這段探索發現之旅。

Ø 一

在我日常翻閱保險行業的最新動態資料的時候，

X安理賠報告中有一個可疑的資料引起了我的強烈的探索欲。

以下資料是關於這五年裡各年齡段核保的結論佔比。

該資料主要向我們展示

不同年齡段的人，他們標體承保、次標體承保、延期拒保所佔的比例。

不明白是什麼意思？下面給大家做出解釋：

1.標體承保：

身體狀況非常健康，沒有健康告知上提及的相關身體問題等，可以直接去投保，不用再做任何補充告知；

2.次標體承保：

某一條件下尚可承保，比如加費承保、除外承保等；

3.延期拒保：

指被保險人的身體健康狀況或所從事的職業為保險公司核保標準所不能接受的承保者，延期之後仍然拒保的人。

資料表明，隨著年齡增長，次標體承保佔比也隨之提升。

表面上看不出什麼問題，但是稍微仔細去看，

我敏銳地注意到了一個數據，

40歲以上的中年人，健康體承保的比例高達93.3%，

這是什麼意思呢？

意思就是隻有3。7%的41-60歲的中年人，投保時候的身體健康狀況需要特別告知，除外承保；只有3%的41-60歲的中年人，投保時的身體健康狀況，會讓保險公司延期投保。

我仍然對資料持保留態度，

於是為了驗證是否有鬼，我又去查了幾組公開資料，

下圖是慧擇·奇點保險研究院釋出《慧擇2020保險消費指數報告》：

慧擇作為網際網路保險的扛鼎，資料的參考性、可信度比較高。

報告顯示，目前不能標體承保的使用者達到27%，其中被拒保的佔20%，除外承保的佔7%；

一般情況下，網民的學歷和收入更好，也更健康，

但詭異的是，

根據慧擇的資料顯示，其拒保佔比達到20%，比X安高出很多。

X安的資料裡沒敢放出拒保的資料，

顯而易見，X安是有所保留的，

即便是在X安除掉拒保資料，減少了分母的情況下，

慧擇的除外承保（次標體承保）佔7%，仍甩了X安幾條街，比它高出一倍。

原因部分在於

線上的核保尺度比線下要嚴格

，但又不僅限於此。

資料差了那麼多，究竟是什麼導致的呢？

我們再來看到《2019上海白領健康指數報告》

2014年－2018年

上海白領體檢異常率

是這樣的：

上海是中國重要的經濟、交通、科技、工業、金融、會展和航運中心，是世界上規模和麵積最大的都會區之一。市民生活水平比其他地區肯定要高，按常理健康狀況也肯定更好。

但資料卻表示，

2018年的上海白領體檢異常率接近99%，

差不多每100個人中，就有99個人體檢異常。

但是這也不是什麼大的錘，大部分人體檢也總能發現一些高血壓，高血脂之類的小毛病。而且年紀越大越容易出現問題。

再翻一下《2018上海白領健康指數報告》，發現有一組資料是這樣的：

體檢異常排名前五的分別是體重超重、脂肪肝及脂肪肝浸潤、外痔、血尿酸增高和甲狀腺結節，

這幾項中的

脂肪肝、血尿酸、和甲狀腺結節都需要核保的

。

雖然對於檢查出了一些問題，但是醫生說沒大礙，我們也基本上不會去在意了。

誰能料想，

這些都為我們的核保買下了隱患。

綜上，相關資料表示現在體檢異常率非常高，同時體檢排名前5的異常有相當一部分需要核保。

但是X安93。3%的中年人都是標體承保，而奇點保險研究院給出的資料是73%，

資料這麼矛盾肯定有問題，究竟是什麼原因呢？

難道健康的人，體檢正常的人都專門去X安買保險，體檢有問題的就去別家公司買？

破案了，真相就是那就是

x安在核保上出現了問題！

保了不該保的人！簡直喪心病狂！

所以，很大一部分人在投保前根本不在意健康告知，或者是被銷售人員有所隱瞞，

很多本來需要核保的都直接投保了

。

這就不難解釋為何X安的資料為什麼會這樣虛高了，

這難道就是傳說中的偷雞不成蝕把米，本來想用漂亮的資料顯擺一下，沒想到翻車了。

Ø 二

X安的這組資料問題有何問題？會給投保者帶來什麼樣的影響呢？

看到這裡，其實大家都心知肚明瞭——

潛在的大量拒賠。

江蘇保監會的一項資料顯示：

52%的拒賠，都是由於被保險人未如實告知既往病史。

為了獲得更多強有力的佐證，我上文書網上，搜尋“X安”，“健康告知”，“既往症”

發現了

這些事情並不是空穴來風，

現實中X安確實是有大量案件，是因為未如實告知而上法庭的。

為避免不必要的牽扯，我這裡不明說，

但大家可以親自去搜索這些編號：

很多保險代理人都有著很強的利己主義，為了多賣點產品，為了KPI一路領先，在投保人諮詢的時候，

不是刻意隱瞞，就是誤導核保。

這樣，軟磨硬泡之下，不該保的客戶也保了，不該買的產品也買了。

最後，在保險公司那裡記錄的都是標體承包，但實際上投保人的身體是有健康問題的。

所以，一旦事故發生，雙方就會鬧得很難看。

保險公司認為投保人在騙保，而投保人認為保險公司惜賠不要臉。

上圖裡展示的，就是板上釘釘的騙保。

這裡再給大家舉個例子：

16年年中A先生參加了公司組織的體檢，

體檢結果表示他有甲狀腺結節，肺部微小結節，乳腺結節等健康問題

醫生跟他說沒什麼大問題，及時複查就無大礙。

A先生當時沒怎麼多想，但還是有了買保險的打算，

他找到了某康的業務員B先生，如實告知了自己的體檢狀況，

B先生告訴他這種情況

需要核保

，

於是A先生提供了體檢報告進行了核保，

很快結果就出來了，

核保給出的結果是要延期承保，

所以需要A先生重新體檢，

A先生當時覺得太麻煩了，還要重新體檢，就轉投別家。

隨後又找到了某方人壽的業務員C先生，也如實表明情況，

當時C先生給A先生推薦了一款產品，

信誓旦旦地說不需要提供體檢報告

，

可以引導A先生，健康告知可以假裝不知道不說，司法保護投保人，保險公司為了平息鬧事也會理賠。

一頓操作猛如虎，A先生就被糊弄著買了這個保險，

但是A先生買了後還是不放心，

後面也經常關注保險訊息，瞭解到保險公司對肺部結節非常謹慎，

想到了自己先前隱瞞告知，內心開始惶恐不安，

於是跑來問該怎麼辦，保司會不會拒賠啊？

那還用說，肯定會拒賠！

不如實告知，將來萬一要是出險了，100%會被拒賠！

業務員非常不道德不專業，明知

健康告知也是核保的一部分

，卻作奸犯科

只有當健康告知不透過，才需要進一步的智慧核保、人工核保等。

要是隱瞞了健康告知直接投保，就會被算標體承保裡。

下面這張表是我總結出來的

被拒賠的真實原因：

其中，出現頻率最高的詞彙是

未如實告知。

這下大家可以理解明明體檢異常率這麼高，但是標體承保的機率還是很高了吧！

Ø 三

保險和普通商品不同，不是有錢買就行，

也不是價高者得，它有它的准入門檻在，

只有瞭解並符合保險公司制定的遊戲規則，才有資格參與這場遊戲。

核保條款就是保險公司制定的遊戲規則。

你不遵守遊戲規則，自然會得到遊戲的反噬！

拒保

，就是“血淋淋”的結果。

想要買保險，必須先跨過健康告知這道門檻，

保險公司透過它，來對你的身體狀況、職業做風險評估，最後決定保不保你。

現在大部分網際網路保險的健康告知都像下圖這樣：

你只需遵循三個原則：

1.有問必答：

問到的就都得如實作答；

2.不問不答

：如果沒有過問的就不要多此一舉主動告知；

3.未經診斷，預設為沒有：

如果身體有一些小症狀，自己覺得有問題，只要未經醫院確診的，沒有板上釘釘的病症，都預設為沒有，無須告知。

那麼，如果做這討厭的核保呢？

其實也非常簡單。

當健康告知有部分不符合，這時候就需要經過智慧核保步驟，

點選健康告知下面的“部分為是”選項，可以進入智慧核保，

比如，

小張透過因為甲狀腺結節不符合某產品的健康告知。

就需要進入智慧核保。

智慧核保裡有很多項，甚至會出現健康告知中沒有出現的專案。

大家要記住，不要選無關的。

所以小張只需要選擇甲狀腺結節一項即可：

接下來進入了問訊環節：

小張就要根據自己的體檢狀況進行如實回答，回答之後可以得到結果：

小張得到的結果叫做除外責任，

也就是除了甲狀腺癌，其他的癌症和重疾基本上都能獲賠。

如果小張也對這個結果沒有異議，就可以順利投保了。

我們經過智慧核保後，最後會有五種結果：

正常承保、除外責任、加費、延期、拒保。

第一種正常承保

，這是最理想不過的了；

第二種加費承保

，需要比正常情況每年多交點錢，因病情決定多交多少錢；

第三種除外責任

，是除了某個病以外，其他的病都可以正常承保。

第四種延期受理

，保險公司觀察一段時間病情後，是有可能正常承保的 ；

第五種拒保

，這是最壞的情況，想買這款保險基本無望。

如果智慧核保不過，我們還可以走人工核保。（不建議）

需要給保險公司的核保部門發郵件，其中部分也能直接線上申請。

一般需要提供最近的病史資料，

比如診斷病歷、體檢報告等，病歷或報告必須完整。

但是也有缺點，那就是人工核保會留下核保記錄！（智慧核保不會）

如果你被保險公司認定是“慣犯”，

有拒保記錄，那麼想買別的保險，都需要走人工核保，會帶了很多不必要的麻煩。

所以，真的有需要的話，儘量避免人工核保，

你也可以交給專業人士去做這件事情。

沒想到一挖就挖出了X安的理賠資料背後這麼多貓膩！

所以，

對於“健康告知”這件事情我們務必要重視起來，一定要核保，

被拒賠誰也不想的，稍加小心就可以避開的雷我們儘量不要去踩！

以上。