乳房、臉上都可能長石頭，痛風患者這些部位都要注意

原創 CHENG KT 醫學界風溼與腎病頻道

*僅供醫學專業人士閱讀參考

痛風石太瘋狂！

高尿酸血癥是臨床常見的嘌呤代謝紊亂性疾病。根據2020年釋出的《中國高尿酸血癥與痛風診療指南》中引用的流行病學資料，中國高尿酸血癥、痛風的整體患病率分別為13。3%、1。1%［1］。

當尿酸鹽結晶沉積於關節、皮下、肌腱和韌帶等軟組織部位，可引起慢性炎症和纖維組織增生，由此形成的硬性結節稱為痛風石。對於急性痛風性關節炎首次發作後未經治療的患者，病程通常超過10年即可出現痛風石，但16%的患者在10年內即可出現皮下痛風石，且痛風石可能是痛風的首發症狀［2］。

痛風石內含有3個主要區域：以單鈉尿酸鹽結晶為核心的中央區（central crystalline core），其外圍繞以細胞密集分佈的暈環區（corona zone），最外層是纖維血管區（fibrovascular zone）［2］。

圖1 痛風石的細胞模式圖［2］

痛風石的體積可小如芝麻，大如雞蛋甚至更大，其常見部位包括第1蹠趾關節、耳廓、前臂伸側、指關節、肘關節、鷹嘴囊和跟腱。然而，只有閣下意想不到的，沒有瘋狂的痛風石遙不可及的地方！以下筆者透過盤點一些案例，期望讓大家重新認識身居異處的痛風石。

顏面部痛風石

痛風石很少發生於顏面部。對於出現顏面部病變的痛風性關節炎患者，尤其是這些病灶與痛風性關節炎的症狀密切相關時，應考慮到痛風石可能。

Morris WR等在JAMA子刊中報道了一例痛風性關節炎的44歲男性，因發現右眼外眥外側4 mm處皮下腫物並逐漸增大1年就診。這是半球形的皮下黃色腫物，無疼痛等炎症表現。結膜、角膜、前房、瞳孔檢查未見異常。切除活檢後的組織病理證實為痛風石［3］。

圖2 右眼外眥痛風石［3］

Richards E等在BMJ子刊中亦曾報道一例有35年痛風性關節炎病史（左肘有痛風石）的55歲男性，4年來患者的鼻背區間斷腫痛伴鼻塞、嗅覺改變，這些症狀常與關節痛同時發生。鼻內鏡檢查未見腔內病變。鼻竇CT顯示鼻樑皮下腫物伴點狀鈣化。活檢證實為痛風石［4］。

圖3 鼻背區皮下痛風石和鼻竇CT示鈣化［4］

甲周痛風石

指/趾甲是發生痛風石的不典型部位。Vela P等在《新英格蘭醫學雜誌》中撰文報道了一例發現甲小皮無痛性白色病變2天的77歲男性［5］。甲小皮病變可能導致甲基質受損，患者還伴有指甲改變。

患者的雙肘部可見痛風石樣病變。1周前患者曾有左腕急性關節炎，關節穿刺後滑膜液檢查示存在尿酸鹽結晶，因此證實為痛風，服用潑尼松和秋水仙鹼治療。

醫生從甲小皮採集標本後，分別在普通光（圖B）、偏振光（圖C）和補償偏振光（圖D）顯微鏡下觀察，發現大量單鈉尿酸鹽結晶。服用別嘌呤醇治療4個月後，患者的甲周沉積物消失，肘部痛風石變小。

圖4 甲小皮病變（A）和顯微鏡下單鈉尿酸鹽結晶的普通光（B）、偏振光（C）和補償偏振光（D）形態［5］

乳房痛風石

孤立性乳房痛風結節可能是無症狀、無既往病史的女性痛風患者的首發且唯一的表現。

Sharifabad MA等曾報道一例既往體健的38歲女性［6］。首次乳房鉬靶篩查時發現左乳左上象限有一大小約1 cm的結節，患者無任何乳房不適或乳頭溢液。乳房查體未見畸形、未觸及乳房包塊和淋巴結腫大。

圖5 乳房鉬靶示左乳左上象限結節；偏振光顯微鏡下可見負雙折射的單鈉尿酸鹽結晶［6］

進一步乳腺超聲檢查同樣顯示患者存在乳腺結節。後續細針穿刺活檢提示非典型上皮細胞和未定形物質。切除活檢顯示良性囊腫伴慢性炎症改變，偏振光顯微鏡下可見負雙折射針狀結晶，因此符合乳房痛風石的診斷。

面板瀰漫性痛風石

痛風石可能表現為膿皰、潰瘍和脂膜炎等非典型的皮損形態，面板瀰漫性痛風石並不常見。

Parlindungan F等報道的一例痛風性關節炎反覆發作2年的46歲男性，患者未接受規律診治［7］。2年來患者的軀幹、上下肢面板逐漸出現瀰漫性黃色、質韌的皮下結節和斑塊，部分伴潰瘍。此次因急性多關節疼痛就診。

圖6 軀幹、上下肢面板瀰漫性痛風石［7］

實驗室檢查示肌酐203。32 μmol/L，尿酸11。5 mg/dl。腎臟超聲示腎鈣質沉著。皮下結節活檢證實含尿酸鹽結晶。該患者的診斷為慢性痛風伴面板廣泛病變。

由於患者存在腎功能損害，醫生建議使用甲強龍（8 mg tid，連用5日，隨後逐漸減量）、秋水仙鹼（0。5 mg qod）、別嘌呤醇（100 mg qd）。患者的疼痛顯著緩解。

瓣膜痛風石

當高尿酸血癥患者的超聲心動圖顯示有瓣膜高回聲病變時，應考慮到瓣膜痛風石的鑑別診斷。痛風與充血性心力衰竭和收縮功能障礙風險增加有關［8］。

Rohani A等曾報道一例雙側手足、肘部、膝踝部患有多發痛風石且10年來病情加重的75歲男性［8］。

血生化示尿酸升至11。4 mg/dl（2-7。4 mg/dl），尿素升至110 mg/dl（10-50 mg/dl），肌酐升至1。8 mg/dl（0。5-1。3 mg/dl）。肝功能、血清電解質和尿常規檢查正常，類風溼因子陰性。

經胸超聲心動圖顯示二尖瓣後葉1。5×1×1 cm、卵圓形高回聲腫物，瓣膜開口面積無明顯縮小（3。0 cm2），但有輕度二尖瓣反流和主動脈瓣返流。經食管超聲心動圖進一步證實前述檢查結果，無明顯瓣膜功能障礙，考慮為瓣膜痛風石。

圖7 手部多發痛風石伴關節畸形；經胸超聲心動圖示二尖瓣卵圓形高回聲腫物（箭頭）［8］

脊柱痛風

脊柱痛風的患病率可能高於想象，對於有脊髓壓迫症狀的患者，應考慮脊柱痛風的可能。腰椎痛風石（可能破裂）還可能造成馬尾綜合徵［9-11］。

Romero AB等曾報道一例痛風40年伴手肘部、蹠趾關節痛風石的82歲男性，3個月來患者新發進行性脊髓病變（手麻、感覺異常、下肢活動障礙）［9］。

頸椎CT顯示嚴重關節炎改變和中段頸椎關節強直，齒狀突後腫物內可見鈣化，該腫物似乎起源於寰椎橫韌帶，伴脊髓壓迫，椎管狹窄程度約80%。

圖8 頸椎CT：矢狀點陣圖像示寰椎橫韌帶腫物

注：軸點陣圖像示樞椎齒狀突（A）、寰椎側塊（B）、寰椎結節（C）結構［9］

除此之外，目前已有報道的痛風石的不典型發病部位還包括跗骨管、髕腱、第2掌骨、距後三角骨、生殖器、支氣管、肝臟等部位。由此可見，只有意想不到的，沒有瘋狂的痛風石遙不可及的地方！

因此，對於有長期高尿酸血癥或痛風病史的患者，當出現病因未明的腫物時，應考慮到發生於不典型部位的痛風石的可能。值得注意的是，無痛風病史的患者亦可能是以非典型痛風石為首發表現，臨床上注意及時透過影像學檢查或活檢明確腫物的性質。

參考資料：

［1］中華醫學會內分泌學分會。中國高尿酸血癥與痛風診療指南（2019）［J］。中華內分泌代謝雜誌，2020，036（001）：1-13。

［2］Chhana A，Dalbeth N。The gouty tophus：a review。Curr Rheumatol Rep。2015 Mar；17（3）：19。doi：10。1007/s11926-014-0492-x。PMID：25761926。

［3］Morris WR，Fleming JC。Gouty tophus at the lateral canthus。Arch Ophthalmol。2003 Aug；121（8）：1195-7。doi：10。1001/archopht。121。8。1195。PMID：12912701。

［4］Richards E，Watts E，McClelland L。A rare case of nasal gout。BMJ Case Rep。2020 Oct 30；13（10）：e234788。doi：10。1136/bcr-2020-234788。PMID：33127723；PMCID：PMC7604774。

［5］Vela P，Pascual E。Images in clinical medicine。An unusual tophus。N Engl J Med。2015 Jan 29；372（5）：e6。doi：10。1056/NEJMicm1309677。PMID：25629758。

［6］Sharifabad MA，Tzeng J，Gharibshahi S。Mammary gouty tophus：a case report and review of the literature。Breast J。2006 May-Jun；12（3）：263-5。doi：10。1111/j。1075-122X。2006。00252。x。PMID：16684326。

［7］Parlindungan F，Setiyohadi B，Arisanti R。Disseminated Cutaneous Tophi in a Patient with Chronic Tophaceous Gout and Renal Impairment：A Case Report of a Rare Manifestation of Gout。Am J Case Rep。2020 Apr 3；21：e919349。doi：10。12659/AJCR。919349。PMID：32241962；PMCID：PMC7161940。

［8］Rohani A，Chamanian S，Hosseinzade P，Ramezani J。A case of mitral valve tophus in a patient with severe gout tophaceous arthritis。J Clin Imaging Sci。2012；2：68。doi：10。4103/2156-7514。103058。Epub 2012 Oct 31。PMID：23230550；PMCID：PMC3515934。

［9］Romero AB，Johnson EP，Kirkpatrick JS。Tophaceous gout of the atlantoaxial joint：a case report。J Med Case Rep。2021 Feb 15；15（1）：74。doi：10。1186/s13256-020-02638-9。PMID：33588945；PMCID：PMC7885401。

［10］Zheng ZF，Shi HL，Xing Y，Li D，Jia JY，Lin S。Thoracic cord compression due to ligamentum flavum gouty tophus：a case report and literature review。Spinal Cord。2015 Dec；53（12）：881-6。doi：10。1038/sc。2015。93。Epub 2015 Jun 16。PMID：26078231；PMCID：PMC5399141。

［11］Mak Y K，Cheung K Y，Choi S H。CASE REPORT Cauda Equina Syndrome Secondary to Tophaceous Gout of the Spine。Hong Kong J Orthop Surg，2005；9（1）：28-31。

本文首發：醫學界風溼與腎病頻道

本文作者：CHENG KT

原標題：《乳房、臉上都可能長石頭！痛風患者這些部位都要注意》