他脖子痛去按摩，按完卻坐上了輪椅

原創 貓兒眼 醫學界神經病學頻道

“馬殺雞”雖好，做壞了也不得了！

神經檔案室又有新病例啦！一起來看看——

這天，一位29歲的年輕小夥因為“頸部疼痛1周，四肢及軀幹麻木3天”坐著輪椅來到病房。

1周前，小夥子開始覺得頸部有些疼痛。他長期伏案工作，所以覺得脖子疼也正常——畢竟上班族誰沒個肌肉勞損、頸椎病什麼的呢。當時的疼痛休息以後就好了，所以他並沒有太在意。

結果又過了4天，他又出現了新的症狀：

首先出現是右側肢體的麻木；很快地左側肢體和軀幹也麻木了，走路也不穩，大小便也有障礙。所幸的是上肢的運動以及飲食還基本正常。

小夥這才認識到病情的嚴重性，馬虎不得，立刻到當地醫院就診。當地醫院行頭部、頸胸部磁共振檢查，唯一的陽性發現是小腦處有個梗死病灶。當地予改善迴圈等治療後，症狀改善不明顯，於是轉診到上級醫院。

當地醫院的MRI，提示“小腦梗死”

入院後，醫生對小夥進行了查體，主要發現如下：

根據醫生此次的體查，進行神經系統定位及定性診斷如下：

定位診斷：

患者雙下肢肌力下降，為截癱；四肢及軀幹淺感覺均減退，有自主神經功能障礙的表現，病灶定位在脊髓或周圍神經，且高位脊髓損害可能性較大。

定性診斷：

病人為青年男性，急性起病，考慮炎性或血管性疾病的可能性大，如急性脊髓炎、脊髓血管病、格林巴利綜合徵。

脊髓炎和格林巴利綜合徵這兩種疾病，常以運動功能障礙為突出表現，病人卻首先表現為感覺障礙，並且外院MRI上頸胸段脊髓沒有看到明顯病灶。

要說是脊髓血管病吧，同樣地，外院MRI上頸胸段脊髓沒有看到明顯病灶，倒是明確提示了小腦上有個梗死灶。

難道“一元論”在這裡已經不適用了，他是不是同時合併了兩種或者多種疾病？小腦梗死合併急性脊髓炎？

醫生進一步詢問了病史，這時病人透露了一條重要然而卻遺漏的資訊：

在他頸部疼痛後，曾到一家“盲人按摩院”去按摩，緊接著的第2天才出現了肢體麻木和乏力的情況。這個資訊給病情診斷提供了很大的指向性。

於是醫生給他複查了頸部的磁共振，加了個DWI序列；還做了頭頸部CTA。這兩項檢查又有了新的發現。

頸椎DWI：頸髓上段呈高訊號

CTA：左側椎動脈優勢供血，頸段節段性狹窄；右側椎動脈細小，起始部和頸段多節段狹窄

接下來，頸部血管B超又有了標誌性的發現：雙側椎動脈管腔內多發低迴聲充填，考慮夾層（壁內血腫型），且椎動脈的血流流速減低。

至此，診斷基本明朗了——椎動脈夾層。

病人的頸髓高訊號為梗塞灶，而小腦的梗死是由於栓子的脫落引起的栓塞，這兩個部位的病灶就可以透過椎動脈夾層一種疾病得到合理的解釋。

那為什麼當地醫院的頸胸段MRI沒有陽性發現呢？原來當時只做了平掃序列，沒有做DWI，訊號也比較模糊，故沒有發現頸髓的病灶（再次告訴我們，考慮血管性病變時一定要做DWI啊！）。

經過積極地抗血小板、控制血壓和改善迴圈治療，患者的症狀逐步改善，出院時基本能正常行走。2個月後複查頸部彩超顯示，病人的雙側椎動脈管腔基本通暢，血流較前明顯改善。

下面我們來認識一下椎動脈夾層吧！

椎動脈夾層是由於動脈血管管腔內血液透過動脈內膜的破口進入動脈壁中層而形成的血腫，造成動脈管腔狹窄和管壁瘤樣擴張，是引起青年人缺血性卒中的常見原因。發病率為 1 ~ 1。50/10 萬。

常見原因為外傷和頸部按摩，約佔發病原因的50%以上；先天性動脈疾病、一些家族性結締組織病也是椎動脈夾層的原因。另外，遺傳因素導致的高凝狀態也可使發生動脈夾層的風險增加。

椎動脈夾層發生缺血的原因可能為：

動脈撕裂內膜處血栓形成導致栓塞。

夾層導致血流灌注減少，使脊髓動脈分佈區域低灌注。

椎動脈夾層的典型表現

單發頸部疼痛或枕部疼痛，伴或不伴後迴圈缺血。

脊髓梗死並不是椎動脈夾層的常見症狀。據臨床研究顯示，有 1/2 ~ 1/3 的患者首發症狀為頸部或枕部疼痛，從疼痛到其他症狀出現可以間隔數分鐘至2周。

缺血癥狀多發生於後迴圈，出現腦幹、小腦、丘腦或大腦半球症狀，亦可發生短暫性腦缺血發作。

隨著影像學的發展，頭頸部血管彩超、MRA、CTA及 DSA 的廣泛使用提高了對腦動脈夾層的診斷水平。目前認為 DSA仍為診斷腦動脈夾層的金標準，但鑑於 DSA的有創性以及不能發現管壁內血腫，因而不作為常規推薦。

目前抗血小板和抗凝是最主要的治療方案，但這兩種方案沒有足夠的證據證明孰優孰劣；若頸部動脈夾層經積極抗栓治療無效，仍出現缺血性腦血管事件時，可考慮採取動脈成形術或支架植入術。

大部分椎動脈夾層患者恢復良好，臨床隨訪發現，24%患者可完全恢復，58%患者僅遺留輕度症狀，病死率僅 2%。

總體來說，一旦診斷明確，給予積極治療，大部分椎動脈夾層患者預後良好。

本文首發：醫學界神經病學頻道

本文作者：中南大學湘雅二醫院 貓兒眼

原標題：《他脖子痛去按摩，按完卻坐上了輪椅……》