最新版水腫病（成人微小病變腎病）中醫診療方案

最新版水腫病（成人微小病變腎病）中醫診療方案

一、診斷

（一）疾病診斷

1.中醫診斷標準

參考2008年中華中醫藥學會《中醫內科常見病診療指南》。

以眼瞼或足跗浮腫，尿中泡沫增多為主症。

2.西醫診斷標準

參考 《KDIGO腎小球腎炎臨床實踐指南》［1］、《臨床診療指南—腎臟病學分冊》［2］及 《腎臟病學》［3］。

（1）臨床常突然起病，表現為

腎病綜合徵

（大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度浮腫、高脂血症）

（2）血尿不明顯；

（3）激素治療敏感；

（4）腎活檢病理診斷為微小病變腎病；

（5）排除繼發因素。

（二）證候診斷

參考2008年中華中醫藥學會發布的《中醫內科常見疾病診療指南》，並結合中醫有關微小病變腎病症候特點。

1.本虛證

（1）脾腎氣虛證：

眼瞼或足跗浮腫或尿多泡沫，氣短乏力，腰膝痠軟，腹脹便溏，面色萎黃。舌淡胖齒痕苔薄白，脈沉細。

（2）肺脾氣虛證：

眼瞼、足跗浮腫或尿多泡沫，神疲懶言，納少、腹脹，易感冒，自汗，納差便溏。舌淡，舌體胖、或舌邊有齒痕，苔薄白，脈弱。

（3）氣陰兩虛證：

眼瞼、足跗浮腫或尿多泡沫，神疲乏力，腰痠膝軟、口乾目澀、眩暈耳鳴、潮熱盜汗、五心煩熱。舌紅或淡紅、苔薄或少苔，脈細或細數。

（4）肝腎陰虛證：

眼瞼、足跗浮腫或尿多泡沫，目睛乾澀，眩暈耳鳴，咽乾而痛，腰痠膝軟，潮熱盜汗，五心煩熱，大便偏幹。舌瘦紅少苔，或有裂紋，脈細數。

（5）脾腎陽虛證：

眼瞼、足跗浮腫或尿多泡沫，畏寒肢冷，腰膝冷痛，大便溏洩，尿少浮腫，或小便清長，或夜尿頻多。舌淡胖苔薄白或水滑，脈沉遲無力。

2.標實證

（1）瘀血內阻證：

眼瞼或足跗浮腫或尿多泡沫，肢體麻木、刺痛，痛有定處，夜間加重，或肌膚甲錯，口唇紫暗。舌質黯淡或有瘀斑，舌下脈絡色紫怒張，脈澀或結代。

（2）風水氾濫證：

眼瞼或足跗浮腫或尿多泡沫，遇誘因加重或反覆，或伴有惡寒發熱，肢節痠痛，小便短少，舌紅或淡紅，苔薄，脈浮弦或浮緊。

（3）溼熱壅盛證：

眼瞼或足跗浮腫或尿多泡沫，胸脘煩悶，頭重且沉，口苦口黏，納呆泛惡，渴飲不多，大便黏滯，小便黃赤，灼熱澀痛。舌紅苔黃膩，脈濡數或滑數。

（4）水溼內蘊證：

眼瞼或足跗浮腫或尿多泡沫，水腫，肢體困重，胸悶腹脹，便溏，嘔惡納呆，口膩味臊。舌淡胖苔白膩或濁膩，脈濡或緩。

二、治療方法

（一）辨證論治

1.本虛證

（1）脾腎氣虛證

治法：健脾益腎

①推薦方藥：四君子湯合腎氣丸加減。

可選用人參、茯苓、白朮、熟地黃、山藥、澤瀉、牡丹皮、桂枝、附子等。或具有同類功效的中成藥。

注意：以上為推薦方藥，因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。

②艾灸：

取艾條點燃後，在穴位上方約10～30mm處燻灸，一般每個穴位10min左右，至面板溫熱發紅，而不致面板灼傷。可選擇：肺俞、腎俞、足三里、關元、氣海等穴位。

③飲食療法：

可選用健脾益腎、藥食同源中藥食療調養如生黃芪、山藥、黃精、枸杞等。忌辛辣、生冷、油膩之品。

（2）肺脾氣虛證

治法：補益肺脾

①推薦方藥：玉屏風散合四君子湯加減。

黃芪、白朮、防風、人參、茯苓、白朮等。或具有同類功效的中成藥。

注意：以上為推薦方藥，因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。

②中藥泡洗：

根據患者證候特點選用補益肺脾中藥或隨證加減。可以口服中藥煎後之藥渣再煎煮後，洗按足部，每日1次。

③飲食療法：

宜食補益肺脾之物，忌辛辣、油膩、生冷之品。可選用甘慄、紅棗、山藥、黃芪、胡蘿蔔、雞肉等食物。

（3）氣陰兩虛證

治法：益氣養陰

①推薦方藥：參芪地黃湯加減。

黃芪、黨參、地黃、山藥、當歸、白芍、川芎、女貞子、旱蓮草、金櫻子、芡實等。或具有同類功效的中成藥。

注意：以上為推薦方藥，因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。

②中藥泡洗：

根據患者證候特點選用益氣養陰中藥隨證加減。可以口服中藥煎後之藥渣再煎煮後，將膝關節以下面板全部浸沒於藥液中，水溫在40～42℃，每日或隔日1次，7天為1療程，每次15~30min，水溫不宜過高，以免燙傷面板。

③飲食療法：

宜食益氣養陰之物，忌辛辣、生冷、油膩之品。可選用蓮子、紅棗、山藥、木耳等食物。

（4）肝腎陰虛證

治法：滋養肝腎

①推薦方藥：六味地黃湯加減。

地黃、山藥、山萸肉、牡丹皮、茯苓、澤瀉等。或具有同類功效的中成藥。

注意：以上為推薦方藥，因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。

②中藥泡洗：

根據患者證候特點選用滋補肝腎中藥或隨證加減。可以口服中藥煎後之藥渣再煎煮後，洗按足部，每日1次。

③飲食療法：

宜食滋陰清熱的食物。忌辛燥溫熱食物，少食肥膩厚味。可選用銀耳、荸薺、芹菜、藕、百合、梨、鴨肉、魚等。

（5）脾腎陽虛證

治法：溫陽利水

①推薦方藥：真武湯合實脾飲加減。

可選用黑附子、黨參、茯苓、白芍、乾薑、白朮、肉桂、大腹皮、厚朴、澤瀉、木瓜等。或具有同類功效的中成藥或中藥注射劑。

注意：以上為推薦方藥，因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。

②中藥泡洗：

選用溫補腎陽的中藥隨證加減，煎煮後，將膝關節以下面板全部浸沫於藥液中，水溫37～40℃，每日或隔日1次，每次10～30min，水溫不宜過高，以免燙傷面板，糖尿病足等面板破潰者不宜使用。

③艾灸：

取艾條點燃後，在穴位上方約10～30mm處燻灸，一般每個穴位10min左右，至面板溫熱發紅，而不致面板灼傷。可選擇：脾俞、腎俞、足三里、關元、氣海等穴位。

④飲食療法：

可選用溫補脾腎、藥食同源中藥食療調養，如肉桂、韭菜、姜、羊肉等。忌辛辣、生冷、油膩之品。

2.標實證

（1）瘀血內阻證

治法：活血化瘀

①推薦方藥：桃紅四物湯加減。

當歸、生地黃、桃仁、紅花、赤芍、川芎、丹參等，或加入蟲類藥物如地龍、水蛭、殭蠶等。或具有同類功效的中成藥或中藥注射劑。

注意：以上為推薦方藥，因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。

②中藥泡洗：

選用湯藥藥渣或活血化瘀的中藥如紅花、牛膝、劉寄奴等隨證加減，煎煮後，將膝關節以下面板全部浸沫於藥液中，水溫37～40℃，每日或隔日1次，每次10～30min。

③飲食療法：

宜食活血散結、補氣行氣的食物，忌食澀血涼血的食物。可選用活血化瘀、藥食同源中藥食療調養，如黑木耳、洋蔥、生薑、山楂等。忌生冷、油膩之品

④針灸療法：

選穴：三陰交、陽陵泉、脾俞、太溪。毫針刺，平補平瀉，每週3次，10次為1個療程。

（2）風水氾濫證

治法：疏風利水

①推薦方藥：越婢加術湯加減。

可選用麻黃、石膏、生薑、白朮等。兼風熱者可配伍金銀花、連翹等疏散風熱之品，兼風寒者可配伍荊芥、防風等疏散風寒之品，或具有同類功效的中成藥。

注意：以上為推薦方藥，因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。

②中藥泡洗：

根據患者證候特點選用疏風利水中藥或隨證加減，或以口服中藥煎後之藥渣再煎煮後泡洗。

③飲食療法

：宜食疏風利水之品，少食肥甘厚味，忌過飽。可選用荊芥、薏苡仁、冬瓜、茯苓、絲瓜、白扁豆等。

（3）溼熱壅盛

治法：清熱化溼

①推薦方藥：疏鑿飲子合萆薢分清飲加減。

可選用蒼朮、薏苡仁、萆薢、土茯苓、茯苓皮、赤小豆、椒目、大腹皮、石菖蒲、黃柏等。或具有同類功效的中成藥。

注意：以上為推薦方藥，因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。

② 針灸療法：

選穴：曲池、合谷、天樞、大橫、豐隆、足竅陰、厲兌。毫針刺，平補平瀉，每週3次，10次為1個療程。

③飲食療法：

可選用清熱利溼、藥食同源中藥食療調養，如薏苡仁、赤小豆、絲瓜、綠豆芽、苦瓜等。忌辛辣、生冷、油膩之品。

（4）水溼內蘊證

治法：利水化溼

①推薦方藥：

五苓散、五皮飲加減。可選用豬苓、茯苓、白朮、澤瀉、桂枝、陳皮、大腹皮、桑白皮等，或具有同類功效的中成藥加減。

② 針灸療法：

選穴：天樞、大橫、豐隆、足竅陰、厲兌。毫針刺，平補平瀉，每週3次，10次為1個療程。

③飲食療法：

可選用淡滲利溼、藥食同源中藥食療調養，如薏苡仁、玉米鬚、扁豆、芹菜、冬瓜、鯽魚等。忌辛辣、生冷、油膩之品。

（二）其他中醫特色療法

以下中醫醫療技術適用於所有證型。

1.中藥燻蒸藥浴：

對水腫明顯或經休息、限鹽、利尿後，水腫消退不理想的病人，可予露頭熱水藥浴。參考藥浴處方：浮萍，蘇葉，防風，土茯苓，丹參等。水溫38～40℃，宜在專門設定的浴盆、浴室中進行。藥浴前測體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重及氧飽和度。藥浴時除頭頸部外，全部浸沒在浴液中，其上覆蓋薄膜，每次沐浴2h，不斷用浴球輕柔擦洗全身面板，使周身汗出，並根據患者不同的治療目的及耐受程度，調整溫度、時間及療程。

2.飲食療法：

當歸黃芪鯉魚湯。鯉魚1條、當歸頭15g、黃芪30g、生薑2片，可加砂仁、蓮子肉等健脾、化溼、利水之品，少鹽，用猛火煲開，改小火煲2h。

3.中藥穴位貼敷：

將中藥研為細末，與醋、黃酒等液體調製成糊狀，敷貼於穴位，以治療疾病，此法可使藥性透過皮毛腠理，循經絡傳至臟腑，以調節臟腑氣血。推薦貼敷方：黃芪、丹參、酒大黃、蘇葉、川芎、積雪草、淫羊藿、白芷，伴嘔吐者加丁香、吳茱萸、厚朴、木香，伴便秘者加厚朴、萊菔子、蘇子、白朮、木香、炒枳殼、決明子、晚蠶砂。穴位可選腎俞、天樞、足三里等。

根據病情可選擇有明確療效的治療方法，如針灸、耳穴、紅光照射法、中藥離子匯入法、中藥藥浴療法等。

（三）西藥治療

參考《KDIGO腎小球腎炎臨床實踐指南》［1］、《臨床診療指南—腎臟病學分冊》［2］及 《腎臟病學》［3］。對初發微小病變腎病患者首選糖皮質激素作為初始治療建議潑尼松或潑尼松龍1mg/kg每日頓服（最大劑量80mg），達到緩解後，緩慢減量。對於使用糖皮質激素有相對禁忌證或不能耐受大劑量糖皮質激素的患者（如伴有血糖未控制的糖尿病、精神疾病、嚴重的骨質疏鬆等），依照指南可以選擇口服環磷醯胺或鈣調磷酸酶抑制劑，與頻繁複發MCD的治療方案相同；對於成人頻繁複發和（或）激素依賴型微小病變腎病患者，可選擇口服CTX、鈣調磷酸酶抑制劑等，激素抵抗型患者必要時需重複腎活檢。針對合併急性腎損傷、心功能不全、電解質紊亂等併發症或感染等，應採用相應的治療措施。

（四）護理調攝要點

1.飲食調理：

按病情輕重管理好蛋白質攝入量，以低鹽、優質低蛋白飲食為宜。根據患者病情及飲食情況，選擇每日蛋白質攝入量0。6g～1g/kg。呈腎病綜合徵表現時，食鹽宜限制在3g/日以內，伴血壓增高宜更嚴格，直待水腫及高血壓被控制。

2.生活護理：

慎起居，適勞逸，勿勞累，防感冒。病情重者應臥床休息。避免劇烈體力活動。加強生活護理，保持環境整潔，經常開窗通風，保持室內空氣新鮮，促進患者身心康復。

3.心理護理：

保持心情舒暢，避免煩躁、焦慮等不良情緒。應幫助患者瞭解當時的治療目標，爭取患者配合，避免盲目的焦慮、緊張、亂投醫、亂服藥，加重病情。

4.健康教育：

透過壁報、宣傳冊、網路等途徑對患者進行腎病科學知識宣教，以防治病情進展。

三、療效評價

參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》制定

（一）評價標準

1.中醫證候療效標準

①臨床緩解：中醫臨床症狀、體徵（包括水腫、泡沫尿、腰痠腰痛等）消失或基本消失，證候積分減少≥95%。

②顯效：中醫臨床症狀、體徵明顯改善，證候積分減少≥70%。

③有效：中醫臨床症狀、體徵有好轉，證候積分減少≥30%。

④無效：中醫臨床症狀、體徵均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少<30%。

2.疾病綜合療效評價標準

①臨床緩解：症狀及陽性體徵完全消失，尿蛋白達到完全緩解，即：尿蛋白定量＜0。3g/d（尿蛋白/尿肌酐比值＜300mg/g或30mg/mmol），至少間隔1周重複一次確認，並且血漿白蛋白及血肌酐水平正常。

②顯效：症狀及陽性體徵基本消失，蛋白尿達到部分緩解，即尿蛋白定量＜3。5g/d（尿蛋白/尿肌酐比值＜3500mg/g或350mg/mmol），且較前下降50%以上，至少間隔1周重複一次確認，且血漿白蛋白較前好轉或恢復正常，及血肌酐水平穩定。

③無效：臨床表現與實驗室檢查無改善。

（二）評價方法

1。 中醫證候評價：按照中醫證候積分量表進行積分評價。

中醫證候積分 = （ 治療前總積分-治療後總積分）／治療前總積分×100％

2。 疾病綜合評價：檢測24小時尿蛋白定量、尿常規、血肌酐、腎小球濾過率（eGFR）等進行評價。

參考文獻：

［1］KDIGO腎小球腎炎臨床實踐指南［M］。王海燕主譯。北京：人民衛生出版社，2013。

［2］中華醫學會腎臟病學分會修訂。臨床診療指南—腎臟病學分冊［M］。北京：人民衛生出版社，2011。

［3］王海燕。腎臟病學［M］北京：人民衛生出版社，2008。

牽頭分會：中華中醫藥學會腎病分會

牽 頭 人：王耀獻（北京中醫藥大學東直門醫院）

主要完成人：

王耀獻（北京中醫藥大學東直門醫院）

柳紅芳（北京中醫藥大學東直門醫院）

周靜威（北京中醫藥大學東直門醫院）

王 珍（北京中醫藥大學東直門醫院）

劉晴晴（北京中醫藥大學東直門醫院）

宣告：內容來源中華中醫藥學會

編輯：竹葉

稽核：蟲哥