甲亢危象患者入院卻送去了呼吸科，初診過程哪出錯了？

原創 李昌祁 醫學界內分泌頻道 收錄於合集##大內“泌”探 67 個 #國際甲狀腺知識宣傳週 1 個

*僅供醫學專業人士閱讀參考

臨床診治無小事

上期我們遇到的患者，是一位看似是“”，但實則患者是因為甲亢病情反覆並加重，最後誘發甲亢危象，卻在治療途中一波三折，從而造成了不可挽回的悲劇……

而今天我們給大家講述的這個病例，也差點“誤入歧途”，險些釀成大禍。

“陷入困境”的病例回顧

▌ 入院情況：

休克患者由家屬敘述病情：患者休克前曾出現發燒、咳嗽等症狀，遂急診緊急將其收入呼吸科，並進入重症搶救室進行相應搶救治療。

患者體溫39。4℃，脈搏116次/分，呼吸23次/分，血壓50/30mmHg，SpO291%，身體質量指數（BMI） 24kg/m2。患者煩躁不安，眼瞼無水腫，瞼結膜、口唇稍蒼白，甲狀腺輕度腫大。胸廓無畸形，雙肺叩診清音，雙下肺可聞少許溼囉音。心、腹查體未見明顯異常。雙下肢無水腫。雙上肢肌力、肌張力正常，雙下肢肌力3～4級、肌張力正常；雙側跟腱反射陽性。其餘均無明顯異常。

▌ 診治經過：

入院後經過積極抗休克、抗感染治療後，患者病情並未出現好轉；

床頭拍正側位胸部片，除雙側肺紋理稍紊亂外，未見點、片狀陰影，排除有肺部重症炎症導致感染性休克；

繼續追查休克的感染源及病因，多次尿常規檢查除外泌尿系感染；

臨床症狀及全身體檢未發現面板感染灶及出血部位；

患者顏面及雙下肢無浮腫，心電圖檢查提示為竇性心律過速，也除外心源性休克……

休克致病原因始終找不到，呼吸科主任一籌莫展，只好請醫務科協調全院多學科主任緊急前來現場會診。

尋尋覓覓，“真兇”竟然在此！

內分泌科主任到場後觀察到，患者的甲狀腺似乎有些腫大，隨即開始給患者進行相關的檢查。

待主任觸控著患者甲狀腺時，突然認出患者脫口而出“這不是咱們科的甲亢患者老張嗎！”醫務科長趕緊問守候在重症搶救室門外患者家屬，證實就是內分泌科主任的老患者老張。內分泌科主任立即指揮現場參與搶救人員，調整救治方向按甲亢危象搶救……很快患者病情轉危為安，生命體徵恢復正常。

此時急查的甲功三項檢驗報告也返回來：遊離T3（ FT3）＞46。08pmol/L，遊離T4（ FT4）＞77。23pmol/L，促甲狀腺激素（TSH） 0。012mIU/L。證實患者確實存在甲亢高危狀態。

事後內分泌科主任把從患者及家屬瞭解到情況告訴大家，這才徹底揭開了患者發生甲亢危象的謎底。

原來老張兩年前就得了甲亢，使用甲硫咪唑（MMI）治療一年後停藥，半年後病情復發，改用丙硫氧嘧啶（PTU）治療三個月，自覺症狀明顯好轉，同時出現肝功輕度受損，就自行停藥，而此後老張也沒有來醫院複查。近日，老張的同胞親弟弟不幸英年早逝，給了他很大的精神刺激，同時又一個不小心患上了感冒，這才最終導致甲亢危象的發生。

經驗與教訓要牢記

關於甲亢危象的治療，我們在上篇文章中已經和大家共同學習了一遍（詳情請點選：）。而透過此次的病例，我們還需要吸取如下經驗和教訓：

1、急診首診醫生沒有認真、全面瞭解患者病情和查體，僅憑患者發燒、咳嗽和肺部有囉音，就“見木不見林”的認定患者是重症肺部炎症導致感染性休克，經請示呼吸病房主任同意後就急忙收入院。

2、病房參與搶救的人員也沒有細緻的向患者家屬瞭解既往病史，只忙著搶救“感染性休克”，對患者甲狀腺腫大體徵視而不見。

3、但在經過積極救治後患者病情無好轉，病房主任及時、正確向院方提出邀請全院多學科專家現場會診和參與搶救，此種行為也是值得臨床的各位同道好好學習。

如果病房主任不提出會診，將錯就錯，可能患者就這樣不明不白死亡，這對患者和家屬來說都是沉痛的悲劇……

所以說，作為臨床工作者，我們不能放過工作中的任何一件“小事”，因為這也許可以給患者帶來一線生機。

國際甲狀腺知識宣傳週

每年5月25日所在周是“國際甲狀腺知識宣傳週”，是由國際甲狀腺聯盟發起的全球範圍內的甲狀腺健康知識宣傳活動。

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本文首發丨醫學界內分泌頻道

本文作者丨北京市和平里醫院內分泌科主任醫師李昌祁

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