當乳腺外科男醫生是一種怎樣的體驗？

乳腺外科男醫生最大的優勢，在於指導丈夫們如何更好地疼老婆。

傳說中，乳腺外科醫生是令全世界所有男人羨慕的職業。也有人好奇，每天面對那麼多形狀大小不一的乳房，男醫生們會不會疲倦麻木？

實際上大家都想歪了。一位優秀的乳腺外科男醫生腦袋裡裝的可不是這些，畢竟治療疾病是非常嚴肅的事情。

浙江大學醫學院附屬第二醫院乳腺外科主任陳益定深耕20多年，目前就帶領了15位男醫生，專門治療乳腺癌。在他看來，乳腺外科男醫生最大的優勢，在於指導丈夫們如何更好地疼老婆。

別害羞，為患者查體是應該的

陳益定執業初期的工作重心並未全部放在乳腺癌上。

1994年大學畢業後，他進入浙江大學醫學院附屬第二醫院腫瘤科。當時科室還未拆分，兩位主任分別專攻乳腺癌和大腸癌，於是陳益定也跟著雙管齊下，他在博士階段仍專注於大腸癌研究。

2006年，陳益定作為訪問學者赴美國愛因斯坦醫學院長島猶太醫學中心學習。這次訪學之旅讓他突然發現研究乳腺癌比大腸癌更有趣，因為它對醫生的視野要求更高，強調綜合治療，患者除疾病外還會遇到家庭和社會觀念的壓力。高難度的職業要求令他躍躍欲試。

回國後，陳益定堅定了乳腺癌的治療方向。2010年，浙二的腫瘤外科獨立，緊接著乳腺腫瘤診治中心成立，他自然被劃分進屬於乳腺癌的亞專科。

最初做乳房觸診，陳益定還是會不由自主地臉紅。這種體檢方法需要醫生將手掌和手指平置在患者乳房上，指腹沿逆時針方向輕輕按壓，檢查乳腺是否有包塊，其大小、硬度及粘連等情況如何，最後檢查乳頭是否溢液。

當提出查體要求被患者拒絕時，陳益定恨不得鑽到地縫裡。為避免尷尬，他常常直接讓患者做B超。

但是陳益定逐漸意識到僅靠B超是不夠的。腫瘤可能會出現在患者乳房邊緣，有些B超醫生做得不仔細就會遺漏；也有腫塊和面板粘連的情況，這些都必須透過查體才能明確。

此後陳益定每次門診都會大方地要求患者查體，他也提醒其他男醫生一定不要忽視這一步驟。查體時最好有第三者在場，就算患者面露難色，也可以建議同科室的女醫生來幫忙，再不行就在病歷上填寫“拒絕查體”。

除了查體、看鉬靶X線攝影片等影像學檢查結果外，陳益定還會詳細詢問患者的家族史、生育史、哺乳史、月經週期等與乳腺疾病相關的因素，最終作出診斷。

陳益定醫生

保乳術與根治術之爭

“命都要沒了，還臭美什麼？”

“都是老夫老妻了，乳房還留著幹嘛，切了算了。”

多年來，家屬的類似言論陳益定聽得多了。一些不幸罹患乳腺癌的女性想要保留乳房，但家屬覺得腫瘤全切才能不留後患。

實際上，針對乳腺癌的根治術（乳房全切）與保乳術之爭由來已久。

上世紀80年代，保乳手術在歐美國家開始流行。這個訊息被吳金明院長帶回來，陳益定覺得很新鮮，“美國人乳房都不用切了，這對患者不是很好嗎？”

從2000年以後，陳益定開始深入瞭解保乳術，成為堅定的“保乳派”。但保乳術在中國的推廣面臨困難。很多“根治派”的醫生同行都不認可，覺得復發的可能性大。

一項2008年的研究顯示，保乳手術難度高，不是所有醫生都能掌握，手術還需要病理科的配合，如開展前哨淋巴活檢還需要核醫學科的參與，而且保乳手術術後需要進行放療以提高遠期存活率，部分醫院由於沒有放療裝置，導致患者區域性複發率高。此外，與改良根治術相比，部分保乳手術費用更高。

“的確，保乳手術還可能會延長手術時間，因為術中需要切緣判斷。此外患者有2%的可能最後保乳不成功，這個風險不是所有醫生願意承擔的”，陳益定說。

但保乳手術的優勢是顯而易見的。根治術術後，患者的乳房被切除，胸前留下大大的疤痕，失去重要的身體器官給女性帶來巨大的心理創傷。術後20%~30%的患者還要承受上肢淋巴水腫的傷害。

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醫學界的理念需要革新。浙二乳腺外科名譽主任鄧甬川回憶，科室的治療理念已從“最大的可耐受治療”轉變為“最小的有效治療”、從“區域性治療”轉變為“全身治療”。

“手術做得小了，但透過放療、化療、內分泌等相關治療，最終保留患者乳房，依然能夠恢復得很好”，鄧甬川說。

這樣的觀念也給陳益定啟發。他告訴“醫學界”，循證醫學證明，保乳術後患者的生存質量、5年生存率會更高。最新觀點認為，保乳手術後，原來的病灶經過放射治療，會有一定的免疫原性，使患者的預後反而比全切更好。

“保乳派”經過十多年的努力，終於佔了上風。目前保乳手術成為絕大部分乳腺外科醫生們的共識。

但是新的問題又來了，保與切的戰火燒到了患者和家屬身上。儘管乳腺外科醫生主張保乳術，勉強說服患者同意，但家屬依然覺得不靠譜。家屬們會幫患者到處諮詢，有些醫生就會給出切除乳房的建議。

這時候，外科男醫生的角色就派上了用場。陳益定和同事會勸說男家屬保留妻子的乳房。“作為一個男人，要知道怎麼去疼女人。乳房不是切了就完事，後面的恢復很重要，患者的生活質量也很重要”，陳益定說。

不只是費盡心思勸說家屬，為了不給患者留下任何陰影，陳益定會事無鉅細地溝通，預計手術切口的位置、長度以及今後的瘢痕形狀等，都要徵得患者的接受和認可。在術中，陳益定儘量避免使用電刀，而是利用組織解剖間隙進行分離，儘可能減少對乳腺組織的損傷，減少術後併發症。

不懈努力下，陳益定的門診爆滿，經常從下午一點半一直看到晚上七八點。他回憶道，自己最喜歡寫的病歷是：乳腺癌術後20年隨訪。

最令陳益定感到痛惜的是，在與患者溝通了很久、連診療方案都確定下來後，患者卻轉身嘗試自然療法。

陳益定曾接診過一位女教師，她體內的腫瘤長的很快，就診後她卻回家採取“食療方法”，只吃紅薯，自稱能夠克服腫瘤。陳益定也遇見過靠打坐來治療乳腺癌的患者，多番勸阻依然無果，他感到很悲哀。

工作中的鄧甬川醫生

腫瘤科醫生 ≠ 外科醫生

從業20餘年，陳益定覺得原浙江醫科大學校長鄭樹教授給自己的影響最為深刻。在陳益定眼裡，導師鄭樹堪稱全才，不僅是優秀的外科醫生，還懂內科和病理學。

鄭樹經常給學生們灌輸一個觀點，即腫瘤科醫生並不單純是外科醫生。“不是很草率地患者一來就做手術，手術做好就扔掉，患者出院後是否還活著，是否有復發，後續的事情永遠不知道，這是不行的”，陳益定說。

作為腫瘤科醫生，前前後後要管理很多事情，類似內分泌治療等輔助治療，都需要監管。陳益定告訴“醫學界”，“我們希望患者從手術那天開始，終生的隨訪都在我們手裡。”

除了病程管理上的延長外，陳益定還關注疾病的家族遺傳問題。國內流行病學調查發現，乳腺癌有明顯的家族遺傳傾向，5%～10%的乳腺癌是家族性的。如有一位近親（母親、姐妹）患乳腺癌，則患病的危險性增加1。5～3倍；如有兩位近親患乳腺癌，則患病率將增加7倍。

陳益定曾經在門診接待過來自浙江義烏的一家五姐妹，她們的年齡在40歲至60歲之間，有三個人相繼查出了乳腺癌，另外一位得了多發性乳腺纖維癌瘤。

相似的病例還有很多。在二代基因測序的幫助下，陳益定能夠發現更多BRCA乳腺癌相關基因突變的患者。她們不僅自身罹患乳腺癌的機率高，且家族遺傳的可能性增大。此時陳益定會叮囑患者及家人定期隨訪，預防乳腺癌發生。

陳益定認為，目前醫療亞專科分類精細，但對年輕腫瘤科醫生來說，不能僅僅關注自己領域的內容，知識面必須要廣泛。“例如化療方案的制定，必須要關注患者區域性治療的指徵、後續復發可能帶來的影響、藥物相關副作用等問題。

同時，專業性要求年輕醫生更加了解一個疾病所有的‘變奏形式’，開始是胎兒，最後到老年人，相關的乳腺疾病是怎樣的？這些都需要關注。”

在陳益定眼裡，女性一生的乳房變化過程像是一部交響樂，出生到青春期是序曲；青春期乳房作為第二性徵發育，是第一樂章；妊娠期和哺乳期是最優美、最豐富的第二樂章；更年期是第三樂章；最後乳房逐漸衰老，樂曲也進入尾聲。

乳腺癌則是這部交響樂中的雜音，乳腺外科醫生的一生就在為消除不和諧音戰鬥，從而讓音樂能夠流暢演奏。

資料來源：

1。張保寧。乳腺癌保乳手術臨床應用現狀與發展趨勢［J］。中國實用外科雜誌， 2008， 28（7）： 523-524。

2。陳益定。陳益定支招乳腺健康人生［M］。浙江大學出版社， 2018。

作者：從小新

審稿：田棟樑

責編：潘穎