小心誤診！這例ST段抬高不是STEMI

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易誤診病例，避免大家臨床踩坑

心電圖是診斷ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的基礎，但是應該注意的是，其他情況也可表現為STEMI樣心電圖。

近期JACC發表的一篇病例描述了由嚴重電解質紊亂引起的STEMI樣心電圖表現，一起學習！

一名77歲的女性患者近2日間斷出現腹瀉伴噁心、嘔吐，無胸痛、胸憋、氣短、大汗、腹痛等不適，遂就診於急診科。既往診斷為2型糖尿病及血脂異常，否認冠心病、高血壓病等病史。平素規律口服阿司匹林、瑞舒伐他汀和二甲雙胍片。

查體：血壓140/70mmHg，心率75次/min，雙肺呼吸音清，未聞及乾溼性囉音，心臟聽診未聞及明顯雜音，腹部查體（-），雙下肢無水腫。心電圖如圖1所示：

圖1 入院心電圖

心電圖示I、aVL和V2導聯ST段抬高，下壁和胸前導聯ST段壓低伴廣泛導聯T波改變。

經胸超聲心動圖顯示左心室功能完好，未見節段性室壁運動異常，各瓣膜未見明顯異常。血常規、C反應蛋白和肝酶水平正常，肌酐 （61。9mmol/L）。心肌肌鈣蛋白I在3次連續測定水平升高（0。06、1。85和1。61mg/L）。

鉀為2。6mmol/L（正常範圍為3。5-5。0mmol/L），鈣為5。8mg/dL（正常範圍為8。5-11mg/dL），鎂為0。3mg/dL （正常範圍為1。9-2。5mg/dL）。

考慮患者無典型胸痛症狀、超聲心動圖未見明顯室壁運動異常，結合肌鈣蛋白I水平，暫不考慮行急診冠脈造影，予糾正電解質紊亂對症治療，複查心電圖見圖2：

圖2 複查心電圖

心電圖示：各導聯ST段逐漸回落至基線水平，I、aVL和V2導聯仍可見倒置T波，遂行冠狀動脈造影，進一步除外冠狀動脈疾病（圖3）。

圖3-4 冠脈造影圖示

冠脈造影結果示：左主幹未見明顯異常，前降支中段約50%狹窄，迴旋支及右冠未見有意義狹窄。待電解質水平恢復正常後，患者出院，囑院外定期複查電解質水平。

該病例中患者沒有急性冠脈綜合徵典型的胸痛症狀、體徵和超聲心動圖改變，心電圖I、aVL和V2導聯ST段抬高，下壁和胸前導聯ST段反向壓低，支援STEMI診斷，但是仔細觀察可見其他導聯也有不典型的非上斜型ST段抬高，伴有不對稱、雙相T波倒置。

此外，QT間期延長（600ms），與代謝性心肌損傷一致，而不是缺血性心肌損傷心電圖改變。

血清總鈣＜2。1mmol/L或離子鈣＜1。0mmol/L時，認為存在低鈣血癥。當發生低鈣血癥時，心肌動作電位2相延長，而3相無明顯影響，故總動作電位時程延長，另外低鈣血癥常可導致ST段抬高，其機制尚不清楚（可能是由於低鈣血癥可引起冠狀動脈痙攣導致）。

其他心電圖改變還包括：

①ST段平直延長；

②T波直立，當血鈣嚴重降低時T波可平坦甚至倒置。伴高鉀血癥時ST段延長，T波窄而高尖；而伴低鉀血癥時ST段延長，T波平坦，U波明顯；

③QT間期延長，但QTc間期很少超過正常的140％；

④心率、心律、PR間期，以及P波、QRS波等均無明顯影響。

圖5 低鈣血癥心電圖

心電圖示ST段平直延長，QT間期延長。測血鈣1。08mmol/L。

圖6 低鈣血癥心電圖表現

心電圖示ST段平直延長，無上下偏移，心率、心律、PR間期及P波、QRS波等均未明顯改變。測血鈣1。25mmol/L。

總之，臨床上心電圖表現ST段抬高可由多種因素導致，包括電解質紊亂、心肌炎/心包炎和肺栓塞等。因此，應結合臨床表現綜合對心電圖進行解釋，單靠心電圖本身並不能診斷STEMI，必須避免單一線索診斷的慣性思維。

補充：

臨床上低鈣血癥常見於慢性腎功能衰竭、腎小管性酸中毒、甲狀旁腺功能減退、甲狀腺部分切除術後、急性胰腺炎、骨質疏鬆症、肝性昏迷、嚴重嘔吐、長期腹瀉或鈣鹽攝食過少等。

低鈣血癥病因的鑑別診斷流程參見附圖。

圖7 低鈣血癥鑑別診斷

參考文獻

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［2］劉光輝。低鈣血癥：容易忽視的內科急症［J］。醫師線上，2019，9（23）：27-28。

［3］張海澄。電解質紊亂與心電圖［J］。心電圖雜誌（電子版），2013，（2）：122-126。

本文首發：醫學界心血管頻道

本文作者：小白

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