張蒼:從外感、雜病、內傷角度分類辨治銀屑病

膿毒敗血症嚴重嗎

北京中醫醫院面板科

開放 共享 積極 共贏

每週五

12：00

聚友會群講課錄音首發

歡迎標星或轉發

作者簡介

張蒼

北京中醫醫院面板科副主任，主任醫師，副教授。國家優秀中醫臨床人才。

世界中醫藥學會聯合會青年中醫培養工作委員會會長，中國中藥協會面板病藥物研究專業委員會副主任委員，北京中醫藥學會面板科分會副主任委員。

專注於中醫皮科理論體系構建，臨床關注重慢性蕁麻疹，頑固銀屑病，大皰性面板病診治。

前言

整體觀和辨證論治是中醫的兩大特點。幾十年來對辨證論治研究較多，對整體觀關注相對不足。在臨床中，把握疾病的不同存在狀態，把一個個證放到連續完整的疾病過程中去認識是重視整體觀最直接的體現。學習趙炳南先生治療各型銀屑病經驗，我們發現：趙老非常關注銀屑病的整體狀態，並針對不同狀態有針對性的選擇不同的治療思路。受此啟發，我們回顧傳統，發現可以將銀屑病的疾病狀態劃分為外感、內傷、雜病三大型別。從銀屑病的疾病狀態把握其發生、發展、轉歸、預後，可以在治療中有針對性的選擇恰當的辨治體系，掌握治療的主動權，達到執簡馭繁，簡易有效的目的。

一、外感、雜病、內傷的劃分

古人談疾病分類常外感、內傷並稱，傷寒、雜病並列。傷寒又是外感熱病的總稱，因而從大的門類上，疾病可以分為外感、內傷、雜病三類。傳統上，外感、內傷、雜病是病因學概念，而不是具體的疾病名稱。而在經典著作中，三者超越了病因的範疇，分別代表不同的疾病狀態：急劇變化、波及全身、表現劇烈的歸屬於外感；表現相對和緩、波及全身、相對穩定的歸屬於內傷；表現劇烈、限於區域性、相對穩定的歸屬於雜病。

1.外感

外感是一種急性發作的狀態，有非常劇烈的症狀表現，病變涉及到全身，常伴有發熱、惡寒等表現。外感常處於快速的變化過程之中，傾向於在較短的時間內產生相對明確的結果。針對這種快速變化的過程，要求用明確的干預手段，迅速遏制病情，正如外感病的經典著作《傷寒論》所講：要達到“若一服利，止後服”、“不必盡劑”的效果。臨床上，發熱發疹性面板病如麻疹、水痘、猩紅熱、帶狀皰疹，藥疹、蕁麻疹等許多疾病的急性期，系統性紅斑狼瘡、皮肌炎、天皰瘡等自身免疫病的活動期都屬於外感範疇。這些病皮損表現突出，但皮損只是正邪鬥爭的外在表現，根據疾病的傳變特點，他們又常被分為傷寒、新感溫病、伏氣溫病、溼溫病等不同型別，每型均有獨特的治療體系。《傷寒論》、《溫疫論》、《溫熱論》、《溼熱病篇》、《溫病條辨》、《重訂廣溫熱論》等為我們留下了豐富的外感辨治模型。

2.內傷

內傷是長期的內外因素的不良影響，導致的繼發的臟腑、氣血、陰陽失衡的問題。從疾病狀態來說，內傷表現為持續、慢性的過程，在漫長的病程中症狀常常遊走、變化、表現多樣、涉及全身各臟腑，遷延而不劇烈。其成因是臟腑功能衰退，氣血陰陽不足，導致人體自我調控能力不足，邪氣雖微，卻無力處理，無法達到陰平陽秘的健康狀態。因而會經常出現類似外感的症狀、或者諸臟腑交替出現不同程度的問題。色素性面板病、多種面板病的遷延期、系統性紅斑狼瘡等自身免疫病的穩定期都屬於內傷範疇。內傷的治療首重扶正。《金匱要略》中即有薯蕷丸、炙甘草湯、大黃蟄蟲丸、腎氣丸等內傷治療方案，張元素《醫學啟源》開內傷辨治之先河，李東垣《內外傷辨惑論》立從脾胃論治內傷之先河、朱丹溪《格致餘論》、張介賓《景嶽全書》、陳士鐸《石室秘錄》等歷代名著更為我們留下了多角度辨治內傷的豐富經驗。

3.雜病

雜病是一個相對慢性的疾病狀態，病情相對穩定，一般侷限於某一部位、經絡、或臟腑，而不涉及全身，但往往痛苦明顯，症狀劇烈而不傳變。張仲景作《傷寒雜病論》，《傷寒論》論外感；《金匱要略》論雜病。李東垣作《內外傷辨惑論》，以補中益氣湯、枳術丸為核心，前者論內傷，後者論雜病。雜病實際是外感或者內傷疾病的後果。因為短時間內劇烈的正邪鬥爭，或者長時間陰陽失衡的累積，導致人體的氣、血、津、液出現了異常的停滯、積聚，進而出現相關症狀表現，這種狀態稱為雜病。雜病相對穩定，是一個慢性過程，與內傷相比，雜病的部位比較侷限，而表現更加嚴重。與外感相比，二者症狀都非常劇烈、非常痛苦，但外感是一個快速變化的過程，雜病是一個持續穩定的過程。經典的疥癬類面板病，如神經性皮炎、慢性溼疹、斑塊狀銀屑病、結節性癢疹、面板澱粉樣變均屬於雜病，病位侷限於外在五體：皮毛、脈、肉、筋、骨。雜病的治療首重祛邪，以祛除氣血津液異常積聚導致的痰飲水溼瘀為目的。繼發於外感的雜病治法記錄在《傷寒論》、《金匱要略》、《溫病條辨》、《感症寶筏》等外感著作中；繼發於內傷的雜病治法記錄在《脾胃論》、《內外傷辨惑論》、《丹溪心法》、《景嶽全書》等內傷著作中。《趙炳南臨床經驗集》、《簡明中醫面板病學》則記載了完備的針對皮損的面板雜病氣血津液辨治體系，是中醫面板學科的奠基之作。

二、從外感、內傷、雜病角度

分類辨治銀屑病

1.處於外感狀態的銀屑病

尋常型銀屑病的進行期，尋常性銀屑病病情急劇加重，快速發展為紅皮病或泛髮型膿皰型銀屑病的過程，以及關節病型銀屑病的活動過程都屬於外感狀態。疾病處於劇烈的加劇過程中：舊皮損面積迅速擴大、新皮損不斷產生、紅斑水腫、皮損邊緣迅速擴充套件；原來侷限於面板這一器官的疾患誘發了全身性的症狀反應：出現高熱、惡寒、淋巴結腫大、肢體腫脹、大面積糜爛滲出等表現。由於皮損面積廣泛，面板屏障功能受損，經常會繼發細菌感染，進而形成膿毒血癥、敗血症，引起嚴重的水電解質失衡，威脅患者生命。這個過程具有外感的全部特點：變化劇烈，發展迅速，在短時間內有較大的變化，甚至可能危及生命。在這種狀態下，從臟腑角度考慮氣血津液的盛衰關係不切急用，必須迅速切斷病勢，避免不良轉歸。

對於紅皮病型銀屑病、泛髮型膿皰型銀屑病的進展期，疾病初發即進入最嚴重的階段，未經歷衛氣階段直接出現血分證，需要從外感伏氣溫病體系去辨治，遵循溫病九傳的規律有預見性的指導治療，餘師愚清瘟敗毒飲、葉氏神犀丹、趙炳南解毒涼血湯、解毒清營湯均是正確選擇。

對於尋常型銀屑病進行期，初期常有傷寒太陽表證或溫病衛分證，疾病按照六經順序或衛氣營血順序逐次傳變，伴隨皮損的加重。常提前或同步出現惡寒、發熱、身痛、口乾、咽喉疼痛、乳蛾腫大等症狀，但早期不會出現神志昏譫、走黃內陷、熱入心包等表現；這屬於傷寒或新感溫病，可以選擇六經體系、衛氣營血體系辨治：麻黃湯、桂枝湯、小青龍湯、大青龍湯、祛風敗毒湯、銀翹散、白虎湯，竹葉石膏湯、消風散、防風通聖散，均可適證應用。

如果在加重過程中，皮損潮紅、腫脹、糜爛、滲出、結痂、滲出傾向明顯，血象升高，則屬於溼熱染毒，適用溼溫病治療體系，經典方劑萆薢滲溼湯、三仁湯、甘露消毒丹、蒿芩清膽湯，趙炳南先生清熱除溼湯、除溼解毒湯等方劑堪當重任。

外感狀態的銀屑病治療原則是截斷病勢，要時時顧護正氣，防止邪去正虛。尤其對屬於伏氣溫病的狀況，虛實轉換常在瞬間，剛剛在考慮如何清熱涼血，轉瞬可能就要回陽固脫。故臨床關注點在於正邪進退，保胃氣存津液，力求截斷病情，扭轉病勢，爭取在較短的時間內，使劇烈的正邪鬥爭被遏制，阻止疾病進一步惡化。

2.處於內傷狀態的銀屑病

銀屑病也有相對較輕微的狀態：皮損散在，面積較小，浸潤較輕、疹色較淡、鱗屑較少、偶爾瘙癢；皮損常較長時間沒有大的變化，或者此處消退兩三個，彼處新出兩三個；病情雖輕，但纏綿不愈，這屬於內傷狀態。許多患者是從外感、雜病狀態，經過治療或者自然演化而來；也有起病即屬內傷者。患者皮損起而不能多，消而不能絕，乃正邪兩虛，自身調節能力降低，陰陽不能自和所致。出現皮損常常是臟腑功能異常欲取道於表自解，或陰陽兩虛，陽氣浮越於外的表現。發疹而不能大發，也是正氣不足，有心自救卻無力託毒外出的結果。內傷狀態的銀屑病治療原則是扶正，立法亟需調補正氣，正氣復則邪氣退。正氣不足有氣虛、血虛、陰虛、陽虛之分，又有臟腑的不同，臨證需仔細斟酌。若沒有明顯面板外表現，此屬氣血不足於五體，可以選用托里透膿湯、托里排膿湯、陽和湯等外科經典名方，也可以選用趙炳南先生健脾潤膚湯、軟皮丸、回陽軟堅湯、溫經通絡湯等經驗方劑。在有明確的臟腑功能異常時，則舍皮損而辨臟腑，依據臟腑功能狀態而取不同的治療策略。從臟腑氣血陰陽角度考慮，四君子湯、四物湯是補益的基礎。香砂六君子湯、胃愛丸、歸脾湯、腎氣丸、薯蕷丸、左歸丸、右歸丸等溫補和二至丸、滋補肝腎丸、知柏地黃丸等清補之品常聯合應用。從調整臟腑關係角度看，肝脾關係、脾腎關係、心腎關係、肺腎關係是優先考慮的方面。逍遙散、清暑益氣湯、滋水清肝飲、金水六君煎、黃連阿膠湯、附子理中湯是典型代表。

3.處於雜病狀態的銀屑病

臨床所見銀屑病更多處於靜止而頑固的雜病狀態，在有限的範圍內呈現不同程度的進退變化。皮損常呈現斑塊狀、地圖狀；鱗屑常呈現雲母狀、蠣殼狀、礪石狀；顏色呈暗紅、紫黑、皮色、或伴髮色素沉著，並且會有陣發的劇烈瘙癢。這些都是外在五體氣、血、津、液不同程度停滯、積聚，形成痰飲水溼瘀的表現。他們互相交織，密不可分。例如血熱與血瘀常同時並存：皮損色澤深紅但肥厚增生；薄膜現象、點狀出血持續存在卻不再進一步擴大。血瘀與溼阻也常並存：皮損肥厚但不紫暗；皮損紫暗但搔抓之後會有滲出；外用藥物之後斑塊變平鱗屑消失但其下暗紅充血的斑片久久不能消退。而陣發劇烈的瘙癢，肥厚的斑塊周圍出現的膿皰，刺激之後皮損周圍出現的水腫紅斑無不提示風、火、熱、毒的存在。

在雜病狀態，正邪鬥爭呈現膠著狀態，邪氣不能進一步深入故疾病沒有繼續加重的趨勢，正氣不足以祛邪故不會在可預見的時間內減輕。此時不再發生更多的新皮損，舊皮損面積也不再繼續擴大；沒有劇烈的全身症狀，但是皮損常常很重：肥厚浸潤，大量脫屑伴有劇烈的面板瘙癢。從正氣角度看這是繼發於外感或內傷的氣血津液的異常停聚；從邪氣角度看，這是痰、飲、水、溼、瘀血在區域性的積聚。

雜病狀態的銀屑病治療原則是祛邪，雜病狀態的銀屑病非常適合按照趙炳南先生基於皮損的氣血津液辨治體系進行認識和處理：氣的積聚表現為風、火、熱、毒，證見劇烈瘙癢、皮損鮮紅、高突、灼熱、抓後出血明顯，可以選擇犀角地黃湯、黃連解毒湯、白虎湯、紫雪丹等經典方劑或趙老的解毒清熱湯、消癰湯、解毒涼血湯、清熱除溼湯等經驗方。津液的積聚被表現為痰飲水溼，參苓白朮丸、二陳湯、啟脾丸、越鞠丸、八正散、二妙散、瘡科流氣飲等經典名方和趙老健脾除溼湯、除溼胃苓湯、清熱除溼湯、除溼丸均是有效方劑。血的積聚表現為血瘀、血熱，溫經湯、桂枝茯苓丸、血府逐瘀湯、少腹逐瘀湯等經典和趙老的涼血五花湯、涼血五根湯、涼血活血湯、活血散瘀湯、活血逐瘀湯均是對證良方。

三、按疾病狀態分類辨治銀屑病的意義

從中醫角度看，銀屑病的狀態是有限的，而銀屑病可能出現的證型是無限的。幾十年來，銀屑病辨證分型從最初的三型，逐漸擴充套件、不斷增加，直至目前報道的幾十型，使醫者在臨證中擁有越來越多的參考。但也造成不同程度的困惑。

1.分型辨治的困惑及其成因

1.1證型眾多，臨床無法操作

作者2006年綜述時報道的北京地區尋常型銀屑病的證型即達19個，已經很難操作，其後10年新的證型不斷湧現，證型眾多卻一直沒有公認的分類綱領。諸家或從臟腑、或從六淫、或從經絡，或獨重血瘀，或獨重毒邪，莫衷一是。臨床醫生已經無法在真實的實踐中，有限的時間內，完成對如此眾多的證型的比對，進而從中選出最恰當的方案。大量證型報道分類綱領的缺失造成資料的無效堆積，分型論治經驗失去參考意義，陷於無法操作的境地。

1.2 視角不同，形成無效討論

眾多醫家在具體的時空背景下，從個人臨床實踐出發，真實記錄自己經驗，總結個人常見證型，形成文獻並分享。在交流過程中，大家關注到證型的不同，卻未能關注到相似證型有規律的出現於相同的疾病狀態；未能關注不同的證型來自具有很大差異的環境、群體和疾病狀態。在忽視以上問題的基礎上，將個人經驗的適用範圍擴大，並根據自己的經驗去評判別人的經驗，往往造成無效的討論。

1.3不同見解的成因

從客觀上看：由於沒有對證型進行分類，理出證型間的內在聯絡，形成有清晰線索的證型庫，導致各家經驗如散落的珍珠，真實卻無法應用，不能在臨床重複，影響了傳播和使用。由於未對不同證型存在的時相性進行準確標示，學者使用單一標準對處於外感、雜病、內傷不同狀態下的不同證型進行評判，出現評價標準的適用性錯誤，導致大家互不理解，各言其是。

從主觀上看：是討論者沒有站在疾病狀態的角度審視不同經驗產生的原因，反而將個人經驗的適用範圍擴大到經驗產生的時空範圍之外；沒有用經典對疾病狀態的認識作為標準去判斷，而以個人經驗作標準去審視他人。

2.用外感內傷雜病框架分類辨治銀屑病的意義

面對如此狀況，必須建立清晰的臨床辨治路徑，將前人總結的眾多分型辨治經驗歸納於清晰的框架之內，將證型放置於連續的疾病發生髮展狀態之中，才能形成有效的辨治路徑，達成經驗的合理使用。正如《金匱要略》所言：“千般疢難，不越三條”，外感、內傷、雜病構成了中醫最簡約的疾病狀態分類。當我們面對具體的銀屑病患者，迷惑於紛繁複雜的細節、掌握眾多分型辨治經驗卻無所適從時，跳出來，從整體的框架確定其外感、內傷、雜病的狀態歸屬，往往能夠快速獲得診療思路。無論何時、何地、何人，發生銀屑病都會處於外感、內傷、雜病三種疾病狀態之一，所有已經或尚未被提出的銀屑病的證型都可以歸入三種狀態之內。在這一體系框架下，風寒證、風熱證、風溼證、溼熱證、熱毒證、胃腸實熱證、氣滯血瘀證、血虛風燥證、肺脾氣虛證、肝腎陰虛證、衝任不調證、脾腎陽虛證等不再混為一談，而是被分別清晰的歸入三大狀態之一種。而與不同疾病狀態相對應的則是古人成熟的治療體系。外感有傷寒六經體系、新感溫病衛氣營血體系、伏氣溫病溫熱九傳體系、溼溫病三焦辨證體系等；內傷病有陰陽辨證體系、及從五臟立論結合氣血津液的不同辨證體系；雜病則有《金匱要略》所開闢的以氣血津液異常狀態與臟腑功能異常相結合的辨證體系、趙炳南先生開創的基於皮損的氣血津液辨治體系。所有的不同視角下提出的證型均能獲得精準的定位，並與相應的疾病狀態及治療體系建立準確的對應關係。

四、結語

用這三種狀態為框架對已經報道的銀屑病諸多證型進行歸類，能夠更清晰的凸顯各個證型的適用範圍及他在疾病發生髮展的立體網路中的位置，使臨床醫生在工作中有清晰的思路可循。

先辨外感、內傷、雜病；再辨外感傳變型別、雜病邪氣型別、內傷臟腑所在；最後達到具體的證型。這樣的三步走的分類辨治路徑能使眾多分型經驗擺脫無用的資訊冗餘狀態，使現有的經驗被充分使用。同樣，藉助外感、內傷、雜病的框架認識，學者們可以對自己的經驗進行清晰的歸類，瞭解自己與他人經驗差異的原因，進而減少無效討論；發現自己的不足，進而不斷提高臨床水平。

本文發表於北京中醫藥雜誌2019年第09期，略有刪改。